Pasientkontrollert thorax paravertebral blokk etter videoassistert thorakoskopisk kirurgi

Vi antar at bruk av pasientkontrollert paravertebral blokade (PC-PVB) etter VATS vil være assosiert med lavere smerteskår og mindre pulmonal dysfunksjon enn kontinuerlig paravertebral blokade (PVB).

Etter å ha innhentet godkjenning fra den lokale etiske komité og informert pasientsamtykke, vil 62 pasienter i alderen 18-70 år, American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status II-III, som gjennomgår elektiv VATS ved bruk av postoperativ thorax paravertebral analgesi, inkluderes i denne prospektive. randomisert, kontrollert, dobbeltblind studie.

Før operasjon ble forsert ekspirasjonsvolum på 1 s (FEV1), forsert vitalkapasitet (FVC) og peak ekspiratorisk strømningshastighet (PEFR) målt. Om morgenen før operasjonen vil pasientene bli instruert i bruk av PCA-pumpe og en VAS. Pasientene vil bli bedt om å rangere sine opplevde smerter ved å bruke VAS fra 0 til 100 mm, hvor 0 representerer ingen smerte og 100 representerer den verst tenkelige smerten.

Før prosedyren vil det bli etablert en 18 til 20 G intravenøs tilgang. Pasientmonitorer inkluderer elektrokardiograf, ikke-invasivt blodtrykk og pulsoksymeter. Alle pasienter vil bli premedisinert med iv midazolam 0,01-0,03 mg kg-1.

Før induksjon av generell anestesi, vil paravertebralt rom ipsilateralt til thoracostomi bli identifisert 3 cm lateralt for spinous prosessen til T5-8 med ultralydveiledning (USG) ved bruk av en høyfrekvent lineær array-sonde fra en Sonosite MTurbo ultralydmaskin (MicroMaxxs) ultralydsystem, Sonosite Inc, Bothell, WA). Etter at sonden ble plassert på nivå med T5-6-mellomrommet, vil toppen av det paravertebrale rommet bli visualisert som et kileformet hypoekkoisk rom omgitt av den hyperekkoiske linjen til pleura under og den indre interkostale membranen over. En 18 G Tuohy-nål (B. Braun, Tyskland) vil bli satt inn i en lateral-til-medial retning ved bruk av en in-plane-tilnærming og vil fortsette å bevege seg frem til nålespissen penetrerer den indre interkostale membranen.7 Et 20-G epiduralkateter (B. Braun, Tyskland) vil bli introdusert gjennom Tuohy-nålen og avansert 3 cm inn i paravertebralrommet. Etter skånsom aspirasjon vil en testdose på 3 ml bupivakain 0,25 % med epinefrin 5 µg ml-1 administreres gjennom kateteret. Hvis ingen signifikant økning i hjertefrekvens eller arterielt trykk vil bli observert, en bolus på 0,3 mL kg-1 bupivakain 0,25 % med epinefrin (5 µg mL-1), etterfulgt av kontinuerlig paravertebral infusjon av bupivakain 0,25 % og fentanyl 2 µg mL -1 ved 0,1 mL kg-1 h-1 intraoperativt.15

Hos alle pasienter vil standardmonitorer og tilstands- og responsentropi (henholdsvis SE og RE, GE Healthcare, Helsinki, Finland) basert på anestesidybde bli brukt. Den radiale arterien vil bli kateterisert. Anestesiteknikk vil bli standardisert hos alle studerte pasienter. Etter preoksygenering vil generell anestesi bli indusert med propofol 1,5-3 mg kg-1 og målkontrollert infusjon (TCI) av remifentanil ved en effektstedkonsentrasjon (Ce) på 4 ng ml-1, for å oppnå SE-verdier under 50 og forskjellen mellom RE og SE under 10. Rocuronium (0,5 mg kg-1) vil bli gitt for å lette endobronkial intubasjon med en venstre dobbel lumen endobronkial tube, og riktig plassering av spissen vil bli bekreftet med et fiberoptisk bronkoskop.

Anestesi vil opprettholdes med 0,7-1,5 minimum alveolær konsentrasjon av sevofluran og remifentanil Ce på 2-4 ng mL-1 for å opprettholde SE-verdiene under 50, forskjellen mellom RE og SE under 10 og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) og hjertefrekvens <20 % av baseline-verdier. Rocuronium-økninger vil bli brukt for å opprettholde kirurgisk avspenning.

To lungeventilasjon (TLV) vil bli satt i gang ved bruk av en fraksjon av inspirert oksygen (FiO2) på 0,4 i luft, tidalvolum (VT) på 8 mL kg-1, inspirasjons-til-ekspiratorisk (I:E)-forhold på 1:2,5 og PEEP på 5 cm H2O, og respirasjonsfrekvensen vil bli justert for å oppnå en arteriell karbondioksidspenning (PaCO2) på 4,7-6 kPa. Under en-lungeventilasjon (OLV) vil den avhengige lungen ventileres med en FiO2 på 1,0, VT på 6 mL kg-1 og I: E-forhold, PEEP og respirasjonsfrekvens opprettholdes som under TLV. Den avhengige lungen vil bli rekruttert med 30-minutters intervaller ved å øke inspirasjonstrykket til 40 cmH2O i 10 sekunder.

Alle kirurgiske prosedyrer vil bli utført av de samme kirurgene som vil bli blindet for studiegruppen. VATS-prosedyren vil begynne med utforskning av pleurahulen ved hjelp av et 30° video thorakoskopisk kamera gjennom 1,5 cm enkelt hudinnsnitt med bruk av 1-3 trokarer som gjør at de thorakoskopiske instrumentene kan bevege lungen.

Ved slutten av operasjonen vil den ikke-avhengige lungen bli ekspandert på nytt, remifentanil og sevofluran vil bli seponert etter henholdsvis brystlukking og hudlukking, og den gjenværende nevromuskulære blokaden vil bli antagonisert.

I arbeidstiden av de første 48 timene vil pasientene få besøk av akutt smertesykepleier og/eller anestesilege, som vil intervjue hver enkelt pasient angående tilfredshet med postoperativ analgesi. Etter timer vil en anestesiregistrator være tilgjengelig for å gjennomgå smertebehandling. Alle pasienter vil få multimodal analgesi bestående av vanlig IV paracetamol (1 g fire ganger daglig) og IV lornoxicam (8 mg to ganger daglig) for postoperativ smertelindring.

Gjennombruddssmerter, definert som smerte VAS > 30 mm, vil bli behandlet med en bolus på 0,1 mL kg-1 paravertebral medisin administrert gjennom pumpen. Ingen tilleggsmedisin vil bli gitt dersom smerten VAS < 30 mm. Hvis smerte VAS vedvarer mer enn 30 minutter etter 15 minutter, vil ytterligere 0,1 ml kg-1 av paravertebral medisin gis. Dersom pasienten fortsatt har en smerte VAS > 30 til tross for gjennombruddsmerteintervensjon, vil pasienten kobles til PCA med intravenøs morfin 1 mg, med et lockoutintervall på 8 minutter og en maksimal 4-timers grense på 30 mg.5