Bloqueo paravertebral torácico controlado por el paciente después de una cirugía toracoscópica videoasistida

Presumimos que el uso del bloqueo paravertebral controlado por el paciente (PC-PVB) después de la VATS se asociará con puntajes de dolor más bajos y menos disfunción pulmonar que el bloqueo paravertebral continuo (PVB).

Después de obtener la aprobación del Comité de Ética Local y el consentimiento informado del paciente, 62 pacientes, de 18 a 70 años de edad, estado físico II-III de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), sometidos a VATS electiva con analgesia paravertebral torácica posoperatoria, se incluirán en este estudio prospectivo. estudio aleatorizado, controlado, doble ciego.

Antes de la operación, se midieron el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC) y la tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR). En la mañana antes de la cirugía, se instruirá a los pacientes en el uso de la bomba PCA y un VAS. Se les pedirá a los pacientes que califiquen su dolor experimentado utilizando la EVA de 0 a 100 mm, donde 0 representa ningún dolor y 100 representa el peor dolor imaginable.

Previo al procedimiento se establecerá un acceso intravenoso de 18 a 20 G. Los monitores de pacientes incluyen electrocardiógrafo, presión arterial no invasiva y oxímetro de pulso. Todos los pacientes serán premedicados con midazolam iv 0,01-0,03 mg kg-1.

Antes de la inducción de la anestesia general, se identificará el espacio paravertebral ipsolateral a la toracostomía 3 cm lateral a la apófisis espinosa de T5-8 con guía por ultrasonido (USG) utilizando una sonda de matriz lineal de alta frecuencia de un ecógrafo Sonosite MTurbo (MicroMaxxs sistema de ultrasonido, Sonosite Inc, Bothell, WA). Después de colocar la sonda al nivel del espacio intermedio T5-6, el vértice del espacio paravertebral se visualizará como un espacio hipoecoico en forma de cuña rodeado por la línea hiperecoica de la pleura por debajo y la membrana intercostal interna por arriba. Una aguja Tuohy de 18 G (B. Braun, Alemania) se insertará en dirección lateral a medial utilizando un abordaje en el plano y se mantendrá avanzando hasta que la punta de la aguja penetre en la membrana intercostal interna.7 Un catéter epidural de 20 G (B. Braun, Alemania) se introducirá a través de una aguja de Tuohy y se avanzará 3 cm en el espacio paravertebral. Luego de una suave aspiración, se administrará a través del catéter una dosis de prueba de 3 mL de bupivacaína 0,25% con epinefrina 5 µg mL-1. Si no se observa un aumento significativo de la frecuencia cardíaca o la presión arterial, un bolo de 0,3 ml kg-1 de bupivacaína al 0,25 % con epinefrina (5 µg ml-1), seguido de una infusión paravertebral continua de bupivacaína al 0,25 % y fentanilo 2 µg ml -1 a 0,1 mL kg-1 h-1 intraoperatoriamente.15

En todos los pacientes se aplicarán monitores estándar y estado y entropía de respuesta (SE y RE, respectivamente, GE Healthcare, Helsinki, Finlandia) basados ​​en la profundidad de la anestesia. Se cateterizará la arteria radial. Se estandarizará la técnica anestésica en todos los pacientes estudiados. Luego de la preoxigenación, se inducirá la anestesia general con propofol 1.5-3 mg kg-1 y remifentanilo en infusión controlada por objetivo (TCI) a una concentración en sitio efecto (Ce) de 4 ng mL-1, para lograr valores de SE por debajo de 50 y la diferencia entre RE y SE por debajo de 10. Se administrará rocuronio (0,5 mg kg-1) para facilitar la intubación endobronquial con un tubo endobronquial de doble luz izquierdo y se confirmará la posición correcta de su punta con un broncoscopio de fibra óptica.

La anestesia se mantendrá con 0,7-1,5 concentración alveolar mínima de sevoflurano y remifentanilo Ce de 2-4 ng mL-1 para mantener los valores de SE por debajo de 50, la diferencia entre RE y SE por debajo de 10 y la presión arterial media (PAM) y frecuencia cardíaca <20% de los valores basales. Se utilizarán incrementos de rocuronio para mantener la relajación quirúrgica.

Se instaurará ventilación bipulmonar (TLV) utilizando fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,4 en aire, volumen corriente (VT) de 8 mL kg-1, relación inspiratoria a espiratoria (I:E) de 1:2,5 y PEEP de 5 cm H2O, y la frecuencia respiratoria se ajustará para lograr una tensión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) de 4,7-6 kPa. Durante la ventilación unipulmonar (OLV), el pulmón dependiente se ventilará con una FiO2 de 1,0, VT de 6 mL kg-1 y la relación I:E, PEEP y frecuencia respiratoria se mantendrán como durante TLV. El pulmón dependiente se reclutará a intervalos de 30 minutos aumentando la presión inspiratoria a 40 cmH2O durante 10 segundos.

Todos los procedimientos quirúrgicos serán realizados por los mismos cirujanos que serán cegados para el grupo de estudio. El procedimiento VATS comenzará con la exploración de la cavidad pleural utilizando una cámara videotoracoscópica de 30° a través de una incisión cutánea única de 1,5 cm con el uso de 1-3 trocares que permiten que los instrumentos toracoscópicos muevan el pulmón.

Al final de la cirugía, se volverá a expandir el pulmón no dependiente, se suspenderá el remifentanilo y el sevoflurano después del cierre del tórax y el cierre de la piel, respectivamente, y se antagonizará el bloqueo neuromuscular residual.

Durante el horario laboral de las primeras 48 horas, los pacientes serán visitados por una enfermera de dolor agudo y/o un anestesiólogo consultor, quienes entrevistarán a cada paciente sobre la satisfacción con la analgesia postoperatoria. Fuera de horario, un registrador anestésico estará disponible para revisar el manejo de la analgesia. Todos los pacientes recibirán analgesia multimodal consistente en paracetamol intravenoso regular (1 g cuatro veces al día) y lornoxicam intravenoso (8 mg dos veces al día) para el alivio del dolor posoperatorio.

El dolor irruptivo, definido como dolor EVA > 30 mm, se tratará con un bolo de 0,1 mL kg-1 de medicamento paravertebral administrado a través de la bomba. No se administrará medicación adicional si el dolor EVA < 30 mm. Si después de 15 minutos persiste el dolor EVA superior a 30, se administrarán 0,1 mL kg-1 adicionales del medicamento paravertebral. Si el paciente todavía tiene una EVA del dolor > 30 a pesar de la intervención del dolor irruptivo, entonces se conectará al paciente a PCA con morfina 1 mg endovenosa, con un intervalo de bloqueo de 8 minutos y un límite máximo de 4 horas de 30 mg.5