Bloqueio paravertebral torácico controlado pelo paciente após cirurgia toracoscópica videoassistida

Nossa hipótese é que o uso de bloqueio paravertebral controlado pelo paciente (PC-PVB) após VATS estará associado a escores de dor mais baixos e menos disfunção pulmonar do que o bloqueio paravertebral contínuo (PVB).

Após a obtenção da aprovação do Comitê de Ética Local e consentimento informado do paciente, 62 pacientes, com idades entre 18 e 70 anos, estado físico II-III da American Society of Anesthesiologists (ASA), submetidos a VATS eletivo usando analgesia paravertebral torácica pós-operatória serão incluídos neste estudo prospectivo, estudo randomizado, controlado, duplo-cego.

Antes da operação, foram medidos o volume expiratório forçado em 1 s (FEV1), a capacidade vital forçada (FVC) e o pico de fluxo expiratório (PEFR). Na manhã anterior à cirurgia, os pacientes serão instruídos sobre o uso da bomba PCA e EVA. Os pacientes serão solicitados a classificar sua dor experimentada usando o VAS de 0 a 100 mm, com 0 representando nenhuma dor e 100 representando a pior dor imaginável.

Antes do procedimento, um acesso intravenoso de 18 a 20 G será estabelecido. Os monitores de pacientes incluem eletrocardiógrafo, pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso. Todos os pacientes serão pré-medicados com midazolam iv 0,01-0,03 mg kg-1.

Antes da indução da anestesia geral, o espaço paravertebral ipsilateral à toracostomia será identificado 3 cm lateralmente ao processo espinhoso de T5-8 com orientação por ultrassom (USG) usando uma sonda linear de alta frequência de uma máquina de ultrassom Sonosite MTurbo (MicroMaxxs sistema de ultrassom, Sonosite Inc, Bothell, WA). Depois que a sonda foi colocada no nível do interespaço T5-6, o ápice do espaço paravertebral será visualizado como um espaço hipoecóico em forma de cunha cercado pela linha hiperecóica da pleura abaixo e pela membrana intercostal interna acima. Uma agulha Tuohy 18 G (B. Braun, Alemanha) será inserido na direção lateral para medial usando uma abordagem no plano e será mantido avançando até que a ponta da agulha penetre a membrana intercostal interna.7 Um cateter peridural 20 G (B. Braun, Alemanha) será introduzido através da agulha de Tuohy e avançado 3 cm no espaço paravertebral. Após aspiração suave, uma dose teste de 3 mL de bupivacaína 0,25% com epinefrina 5 µg mL-1 será administrada pelo cateter. Se não for observada elevação significativa da frequência cardíaca ou da pressão arterial, um bolus de 0,3 mL kg-1 de bupivacaína 0,25% com epinefrina (5 µg mL-1), seguido de infusão paravertebral contínua de bupivacaína 0,25% e fentanil 2 µg mL -1 a 0,1 mL kg-1 h-1 no intraoperatório.15

Em todos os pacientes, serão aplicados monitores padrão e entropia de estado e resposta (SE e RE, respectivamente, GE Healthcare, Helsinque, Finlândia) com base na profundidade da anestesia. A artéria radial será cateterizada. A técnica anestésica será padronizada em todos os pacientes estudados. Após a pré-oxigenação, a anestesia geral será induzida com propofol 1,5-3 mg kg-1 e infusão alvo-controlada (TCI) de remifentanil em uma concentração no local de efeito (Ce) de 4 ng mL-1, para atingir os valores SE abaixo de 50 e a diferença entre RE e SE abaixo de 10. Rocurônio (0,5 mg kg-1) será administrado para facilitar a intubação endobrônquica com tubo endobrônquico de duplo lúmen esquerdo e a posição correta de sua ponta será confirmada com broncoscópio de fibra óptica.

A anestesia será mantida com concentração alveolar mínima de 0,7-1,5 de sevoflurano e remifentanil Ce de 2-4 ng mL-1 para manter os valores SE abaixo de 50, a diferença entre ER e SE abaixo de 10 e a pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca <20% dos valores basais. Incrementos de rocurônio serão usados ​​para manter o relaxamento cirúrgico.

Será instituída ventilação bipulmonar (TLV) utilizando fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,4 no ar, volume corrente (VT) de 8 mL kg-1, relação inspiratória para expiratória (I:E) de 1:2,5 e PEEP de 5 cm H2O, e a frequência respiratória será ajustada para atingir uma tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) de 4,7-6 kPa. Durante a ventilação monopulmonar (VOL), o pulmão dependente será ventilado com FiO2 de 1,0, VT de 6 mL kg-1 e relação I:E, PEEP e frequência respiratória serão mantidos como durante o TLV. O pulmão dependente será recrutado em intervalos de 30 minutos, aumentando a pressão inspiratória para 40 cmH2O por 10 segundos.

Todos os procedimentos cirúrgicos serão realizados pelos mesmos cirurgiões que serão cegos para o grupo de estudo. O procedimento VATS começará com a exploração da cavidade pleural usando uma câmera videotoracoscópica de 30° através de uma incisão cutânea única de 1,5 cm com o uso de 1-3 trocartes que permite que os instrumentos toracoscópicos movam o pulmão.

Ao final da cirurgia, o pulmão não dependente será reexpandido, o remifentanil e o sevoflurano serão suspensos após fechamento do tórax e fechamento da pele, respectivamente, e o bloqueio neuromuscular residual será antagonizado.

Durante o horário de trabalho das primeiras 48 horas, os pacientes serão visitados por um enfermeiro de dor aguda e/ou um anestesiologista consultor, que entrevistará cada paciente quanto à satisfação com a analgesia pós-operatória. Após o expediente, um registrador anestésico estará disponível para revisar o gerenciamento da analgesia. Todos os pacientes receberão analgesia multimodal que consiste em paracetamol IV regular (1 g quatro vezes ao dia) e lornoxicam IV (8 mg duas vezes ao dia) para alívio da dor pós-operatória.

A dor do tipo irrupção, definida como dor EVA > 30 mm, será tratada com um bolus de 0,1 mL kg-1 de medicação paravertebral administrada pela bomba. Nenhuma medicação adicional será administrada se a EVA da dor < 30 mm. Se após 15 minutos a EVA da dor persistir maior que 30, serão administrados 0,1 mL kg-1 adicionais da medicação paravertebral. Se o paciente ainda apresentar EVA de dor > 30, apesar da intervenção para dor irruptiva, o paciente será conectado a PCA com morfina intravenosa 1 mg, com intervalo de bloqueio de 8 minutos e limite máximo de 4 horas de 30 mg.5