Patientenkontrollierter thorakaler paravertebraler Block nach videoassistierter thorakoskopischer Operation

Wir gehen davon aus, dass der Einsatz einer patientengesteuerten paravertebralen Blockade (PC-PVB) nach VATS mit geringeren Schmerzwerten und weniger Lungenfunktionsstörungen verbunden sein wird als eine kontinuierliche paravertebrale Blockade (PVB).

Nach Erhalt der Genehmigung der örtlichen Ethikkommission und der Einwilligung des Patienten nach Aufklärung werden 62 Patienten im Alter von 18 bis 70 Jahren mit dem physischen Status II–III der American Society of Anaesthesiologists (ASA) in diese Studie aufgenommen. randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie.

Vor der Operation wurden das forcierte Exspirationsvolumen in 1 s (FEV1), die forcierte Vitalkapazität (FVC) und die maximale exspiratorische Flussrate (PEFR) gemessen. Am Morgen vor der Operation werden die Patienten in die Verwendung der PCA-Pumpe und eines VAS eingewiesen. Die Patienten werden gebeten, ihre empfundenen Schmerzen mithilfe des VAS von 0 bis 100 mm zu bewerten, wobei 0 für keinen Schmerz und 100 für den schlimmsten vorstellbaren Schmerz steht.

Vor dem Eingriff wird ein intravenöser Zugang mit 18 bis 20 G angelegt. Zu den Patientenmonitoren gehören ein Elektrokardiograph, ein nicht-invasiver Blutdruckmesser und ein Pulsoximeter. Alle Patienten erhalten eine Prämedikation mit iv Midazolam 0,01–0,03 mg kg-1.

Vor der Einleitung einer Vollnarkose wird der paravertebrale Raum ipsilateral zur Thorakostomie 3 cm lateral des Dornfortsatzes von T5-8 mit Ultraschallführung (USG) unter Verwendung einer Hochfrequenz-Linear-Array-Sonde eines Sonosite MTurbo-Ultraschallgeräts (MicroMaxxs) identifiziert Ultraschallsystem, Sonosite Inc, Bothell, WA). Nachdem die Sonde auf Höhe des T5-6-Zwischenraums platziert wurde, wird die Spitze des paravertebralen Raums als keilförmiger echoarmer Raum dargestellt, der von der echoreichen Linie der Pleura unten und der inneren Interkostalmembran oben umgeben ist. Eine 18 G Tuohy-Nadel (B. Braun, Deutschland) wird in einer Richtung in der Ebene von lateral nach medial eingeführt und weiter vorgeschoben, bis die Nadelspitze die innere Interkostalmembran durchdringt.7 Ein 20-G-Epiduralkatheter (B. Braun, Deutschland) wird durch eine Tuohy-Nadel eingeführt und 3 cm in den paravertebralen Raum vorgeschoben. Nach sanfter Aspiration wird eine Testdosis von 3 ml Bupivacain 0,25 % mit 5 µg Adrenalin ml-1 durch den Katheter verabreicht. Wenn kein signifikanter Anstieg der Herzfrequenz oder des arteriellen Drucks beobachtet wird, ein Bolus von 0,3 ml kg-1 Bupivacain 0,25 % mit Adrenalin (5 µg ml-1), gefolgt von einer kontinuierlichen paravertebralen Infusion von Bupivacain 0,25 % und Fentanyl 2 µg ml -1 bei 0,1 ml kg-1 h-1 intraoperativ.15

Bei allen Patienten werden Standardmonitore sowie eine auf der Zustands- und Reaktionsentropie (SE bzw. RE, GE Healthcare, Helsinki, Finnland) basierende Anästhesietiefe angewendet. Die Arteria radialis wird katheterisiert. Die Anästhesietechnik wird bei allen untersuchten Patienten standardisiert. Nach der Präoxygenierung wird eine Vollnarkose mit Propofol 1,5–3 mg kg-1 und einer zielkontrollierten Infusion (TCI) von Remifentanil bei einer Wirkungsortkonzentration (Ce) von 4 ng mL-1 eingeleitet, um SE-Werte unter 50 zu erreichen und der Unterschied zwischen RE und SE unter 10. Rocuronium (0,5 mg kg-1) wird verabreicht, um die endobronchiale Intubation mit einem Endobronchialtubus mit linkem Doppellumen zu erleichtern, und die korrekte Position seiner Spitze wird mit einem faseroptischen Bronchoskop bestätigt.

Die Anästhesie wird mit einer minimalen alveolären Konzentration von 0,7–1,5 Ce von 2–4 ng ml-1 Sevofluran und Remifentanil aufrechterhalten, um die SE-Werte unter 50, den Unterschied zwischen RE und SE unter 10 und den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) zu halten Herzfrequenz <20 % der Ausgangswerte. Zur Aufrechterhaltung der chirurgischen Entspannung werden Rocuronium-Inkremente verwendet.

Zwei-Lungen-Beatmung (TLV) wird unter Verwendung eines Anteils an eingeatmetem Sauerstoff (FiO2) von 0,4 in der Luft, einem Atemzugvolumen (VT) von 8 ml kg-1, einem Verhältnis von Inspiration zu Exspiration (I: E) von 1:2,5 und einem PEEP von eingeleitet 5 cm H2O und die Atemfrequenz werden angepasst, um einen arteriellen Kohlendioxiddruck (PaCO2) von 4,7–6 kPa zu erreichen. Während der Ein-Lungen-Beatmung (OLV) wird die abhängige Lunge mit einem FiO2 von 1,0, einer VT von 6 ml kg-1 beatmet und das I:E-Verhältnis, der PEEP und die Atemfrequenz werden wie während der TLV beibehalten. Die abhängige Lunge wird in 30-Minuten-Intervallen rekrutiert, indem der Inspirationsdruck 10 Sekunden lang auf 40 cmH2O erhöht wird.

Alle chirurgischen Eingriffe werden von denselben Chirurgen durchgeführt, die für die Studiengruppe verblindet sind. Das VATS-Verfahren beginnt mit der Erkundung der Pleurahöhle mithilfe einer thorakoskopischen 30°-Videokamera durch einen einzelnen Hautschnitt von 1,5 cm unter Verwendung von 1–3 Trokaren, die es den thorakoskopischen Instrumenten ermöglichen, die Lunge zu bewegen.

Am Ende der Operation wird die nicht abhängige Lunge wieder erweitert, die Gabe von Remifentanil und Sevofluran wird nach dem Brustkorbverschluss bzw. dem Hautverschluss abgesetzt und die verbleibende neuromuskuläre Blockade wird antagonisiert.

Während der Arbeitszeit der ersten 48 Stunden werden die Patienten von einer Akutschmerzschwester und/oder einem beratenden Anästhesisten besucht, die jeden Patienten hinsichtlich seiner Zufriedenheit mit der postoperativen Analgesie befragen. Außerhalb der Geschäftszeiten steht ein Anästhesiearzt zur Verfügung, um das Analgesiemanagement zu überprüfen. Alle Patienten erhalten zur postoperativen Schmerzlinderung eine multimodale Analgesie, bestehend aus normalem intravenösem Paracetamol (1 g viermal täglich) und intravenös verabreichtem Lornoxicam (8 mg zweimal täglich).

Durchbruchschmerzen, definiert als Schmerz-VAS > 30 mm, werden mit einem Bolus von 0,1 ml kg-1 paravertebraler Medikation behandelt, der über die Pumpe verabreicht wird. Bei einem Schmerz-VAS < 30 mm erfolgt keine zusätzliche Medikamentengabe. Wenn der Schmerz VAS nach 15 Minuten länger als 30 anhält, werden zusätzlich 0,1 ml kg-1 des paravertebralen Medikaments verabreicht. Wenn der Patient trotz Durchbruchschmerzintervention immer noch ein Schmerz-VAS > 30 hat, wird der Patient mit intravenösem Morphin 1 mg an PCA angeschlossen, mit einem Sperrintervall von 8 Minuten und einem maximalen 4-Stunden-Grenzwert von 30 mg.5