スクリーニングによる糖尿病眼評価におけるインセンティブ (IDEAS)

NHS (国民保健サービス) では、予防医療にますます重点が置かれています。 スクリーニングプログラムは現在、糖尿病性網膜症のほか、乳がん、子宮頸がん、心血管疾患などの多くの臨床分野で行われています。 多くの状況において、健康診断の利点は十分に文書化されていますが、一部の一般的にアクセスが難しい地域社会では、健康診断の普及率が非常に低い可能性があるため、そのようなプログラムの有効性と費用対効果について懸念が存在します。 健康増進活動への参加を奨励する方法は数多くありますが、行動の本当の変化は戦略を組み合わせることでのみもたらされる可能性があります。 この研究では、高いレベルと低いレベルの貧困があり、出席率が低い特定の人々が存在するロンドンでの検査率を向上させることができるかどうかを確認することにしました。 高品質のスクリーニングプログラムが最終的に成功するかどうかは、集団の受診率に依存しており、これを達成するという課題に対処するには新しいソリューションが必要です。

糖尿病は世界中で公衆衛生上の懸念が高まっています。 英国では糖尿病と診断されている人が 290 万人、糖尿病であるにもかかわらず糖尿病であると推定されていない人が 85 万人います。 高血圧、喫煙、高コレステロール血症などの他の血管危険因子の割合が低下している一方で、英国における糖尿病の割合は上昇しています。 これは、一次および二次ケア予防プログラムの連携した取り組みにもかかわらずです。

すべての糖尿病患者は、糖尿病性網膜症を発症するリスクがあります。 この状態は、目の小さな血管に対する顕微鏡的な損傷によって引き起こされます。 これらの血管の増殖（成長）があり、これらの新しい脆弱な血管が出血して網膜を破壊し、失明につながる可能性があります。 イギリスでは毎年 4,200 人が糖尿病性網膜症による失明の危険にさらされており、新たに 1,280 人が糖尿病性網膜症による失明の症例があると推定されています。 英国における労働人口における視力喪失の主な原因であるため、この症状に関連して重大な社会的および経済的負担が生じます。 しかし、タイムリーな診断と治療があれば、失明のリスクを劇的に減らすことができます。 この疾患は、晩期に致命的な症状が現れるまで沈黙を保つ可能性が高いため、効果的なスクリーニングプログラムの必要性は明らかです。

全国スクリーニング プログラムは、2003 年から 2006 年にかけてイギリスで実施されました。 これには、1 型および 2 型糖尿病と診断された 12 歳以上のすべての人々に提供される年に一度の網膜デジタル写真スクリーニングが含まれます。 この検査では、目に点眼薬を投与し、目に接触せずに網膜の写真を撮影します。 この上映プログラムの成功には争いがありません。 2011年から2012年にかけて、英国では12歳以上の258万7000人が糖尿病と特定され、90％以上が糖尿病性網膜症の検査を受けることになった。 1,911,000人がスクリーニングを受けており、これは81%の受診率に相当します。 ただし、地域によって摂取量には大きなばらつきがあります。

スクリーニングは GP (一般診療) 外科や病院を含む複数の場所で提供されていますが、社会的に恵まれない地域ではスクリーニングの普及率が低いことは十分に文書化されています。 たとえば、グロスターシャー州では、剥奪の五分位が増加するごとに、糖尿病有病率が増加し（オッズ比 0.84）、糖尿病性網膜症のスクリーニングを受ける確率が減少し（オッズ比 1.11）、スクリーニングを受けた患者における視力を脅かす糖尿病性網膜症の有病率が減少しています。も増加します (オッズ比 0.98)。

あらゆるスクリーニングプログラムの有効性は、国民の摂取量（特に最もリスクにさらされている人々の摂取量）と密接に関連しているため、NHSには、選択が必要な領域で国民の健康行動に影響を与える、シンプルで安価でコスト効果の高い戦略が求められています。多くの場合、根底にある意図とはまったく対照的です。 これは糖尿病性網膜症のスクリーニングに関連していますが、病気を単に治療するだけでなく予防しようとする試みが増えているため、より広範囲にも関連しています。

インセンティブは経済学の中心であり、行動に影響を与えるために公共部門と民間部門にわたって使用されます。 行動経済学からの心理現象を利用すると、成果の向上に効果的な、インセンティブに基づいた介入を設計することができます。 患者や一般の人々に行動を変える動機を与えるために、個人的なインセンティブが使用されてきました。 対象となる行動の例には、喫煙や薬物使用の中止などが含まれます。 インセンティブには現金、商品券、現物給付などが含まれ、比較的少額の費用で個人の行動に大きな影響を与えることができます。 間違った選択や不健康な行動による経済的・社会的コストの全額が明らかになるにつれ、より健康的なライフスタイルを促進するためのインセンティブを提供することへの関心が高まっています。 これまでもがん検診の受診率を向上させるために奨励金が使われてきたが、その対象はがん検診に招待された人ではなく、サービスの提供者だった。 金銭的インセンティブは、まれな行動（例： より持続的な行動（例：ワクチン接種）ではなく、 喫煙）。 通常、スクリーニングには個別の 1 回限りの行動が必要であるため、インセンティブはその利用率を高めるために特に効果的である可能性があります。

公衆衛生介入におけるインセンティブの広範な使用は、より最近の現象であり、それらが効果的 (および費用対効果的) であるかどうかについて論争と懸念を引き起こしています。 この研究は、政策立案者に、健康増進行動の促進におけるさまざまなインセンティブ制度の役割についての証拠を提供するでしょう。 私たちは、インセンティブを提供することがスクリーニングへの参加を促進する唯一の解決策であるとは示唆しませんが、それらが効果的である (そして費用対効果が高い) という十分な証拠を実証できれば、その対象を絞った用途が示される可能性があります。 同様に、この種のインセンティブが効果的ではないことを証明することは、そのようなプログラムの広範な展開が検討されれば、NHS からの不必要な経済的損失を防ぐことができるかもしれません。