Incentives i diabetisk øyevurdering ved screening (IDEAS)

Det legges stadig større vekt på forebyggende helsetjenester i NHS (National Health Service). Screeningprogrammer eksisterer for tiden i mange kliniske områder, inkludert diabetisk retinopati samt brystkreft, livmorhalskreft og kardiovaskulær sykdom. I mange sammenhenger er fordelene med helsescreening godt dokumentert, men det eksisterer bekymringer om effektiviteten og kostnadseffektiviteten til slike programmer, da opptaket til screening kan være svært dårlig i enkelte, generelt vanskelig tilgjengelige, lokalsamfunn. Det er mange måter å forsøke å oppmuntre til deltakelse i helsefremmende aktiviteter, og det er sannsynlig at reelle endringer i atferd bare vil skje med en blanding av strategier. I denne studien satte vi ut for å se om vi kan forbedre screeningsratene i London, som har både høye og lave nivåer av deprivasjon og spesifikke populasjoner med dårlig oppmøte. Den ultimate suksessen til et screeningprogram av høy kvalitet avhenger av opptakshastigheten til befolkningen, og det kreves nye løsninger for å møte utfordringen med å oppnå dette.

Diabetes er et økende folkehelseproblem over hele verden. Det er 2,9 millioner mennesker diagnostisert med diabetes i Storbritannia (Storbritannia) og anslagsvis 850 000 mennesker som har tilstanden, men som ikke er anerkjent. Mens frekvensen av andre vaskulære risikofaktorer som hypertensjon, røyking og hyperkolesterolemi faller, øker frekvensen av diabetes i Storbritannia. Dette til tross for den koordinerte innsatsen fra primær- og sekundæromsorgens forebyggende programmer.

Alle pasienter med diabetes står i fare for å utvikle diabetisk retinopati. Denne tilstanden er forårsaket av mikroskopisk skade på små blodårer i øyet. Det er spredning (vekst) av disse karene, og disse nye skjøre karene kan blø og ødelegge netthinnen som fører til synstap. Det er anslått at i England hvert år er 4200 mennesker i fare for blindhet forårsaket av diabetisk retinopati, og det er 1280 nye tilfeller av blindhet forårsaket av diabetisk retinopati. Det er den ledende årsaken til synstap i Storbritannia i den yrkesaktive befolkningen, og derfor er det en betydelig sosial og økonomisk belastning forbundet med tilstanden. Men med rettidig diagnose og behandling kan risikoen for blindhet reduseres dramatisk. Siden denne tilstanden godt kan forbli stille inntil katastrofale sene manifestasjoner av sykdommen er tydelige, er behovet for et effektivt screeningsprogram åpenbart.

National Screening-programmet ble implementert i England mellom 2003 og 2006. Dette innebærer en årlig retinal digital fotografisk screening som tilbys til alle personer i alderen 12 år og eldre diagnostisert med type 1 og type 2 diabetes. Testen innebærer administrering av øyedråper til øyet og et fotografi av netthinnen tatt uten kontakt med øyet. Suksessen til dette screeningprogrammet er uten konkurranse. I 2011-2012 ble 2 587 000 personer i England på 12 år og over identifisert med diabetes, og over 90 % ble tilbudt screening for diabetisk retinopati. 1 911 000 fikk screening som tilsvarer et opptak på 81 %. Det er imidlertid betydelig variasjon i opptak i ulike områder.

Selv om screening tilbys på flere steder, inkludert fastlege (allmennpraksis) operasjoner og sykehus, er det dårlige opptaket av screening i sosialt utsatte områder godt dokumentert. For eksempel, i Gloucestershire, med hver økende kvintil av deprivasjon, øker diabetesprevalensen (oddsforhold 0,84), sannsynligheten for å ha blitt screenet for diabetisk retinopati reduseres (oddsforhold 1,11), og forekomsten av synstruende diabetisk retinopati blant screenede pasienter øker også (oddsforhold på 0,98).

Siden effektiviteten til et hvilket som helst screeningprogram er nært knyttet til opptaket av befolkningen (og spesielt opptaket av de som er mest utsatt), kreves det enkle, rimelige og kostnadseffektive strategier av NHS for å påvirke befolkningens helseatferd i domener der valgene er ofte i skarp kontrast til underliggende intensjoner. Dette har relevans for screening av diabetisk retinopati, men også mer utbredt ettersom vi i økende grad prøver å forebygge sykdom i stedet for bare å behandle den.

Insentiver er sentrale for økonomi og brukes på tvers av offentlig og privat sektor for å påvirke atferd. Psykologiske fenomener fra atferdsøkonomi lar oss designe insentivbaserte intervensjoner som er mer effektive til å levere forbedrede resultater. Personlige insentiver har blitt brukt for å motivere pasienter og generelle populasjoner til å endre atferd. Eksempler på målrettet atferd inkluderer røyking og slutt med narkotika. Insentiver kan inkludere kontanter, kuponger eller naturalytelser, og de kan ha en dyp effekt på individuell atferd til en relativt liten kostnad. Interessen for å tilby insentiver for å fremme en sunnere livsstil har økt, ettersom de fulle økonomiske og sosiale kostnadene ved dårlige valg og usunn oppførsel har blitt tydelig. Insentiver har tidligere blitt brukt for å forbedre kreftscreeningsratene, men de har vært rettet mot leverandørene av tjenesten i stedet for personer som er invitert til å delta på screening. Økonomiske insentiver har blitt sett å være mer effektive for å øke ytelsen til sjelden atferd (f. vaksinasjoner) i stedet for i mer vedvarende atferd (f.eks. røyking). Siden screening vanligvis krever diskret engangsatferd, kan insentiver være spesielt effektive for å øke opptaket av dem.

En bredere bruk av insentiver i folkehelseintervensjoner er et nyere fenomen og har tiltrukket seg kontroverser og bekymringer om hvorvidt de er effektive (og kostnadseffektive) eller ikke. Denne studien vil gi bevis til beslutningstakere om rollen til ulike insentivordninger for å oppmuntre til helsefremmende atferd. Vi foreslår ikke at det å gi insentiver er det eneste svaret for å oppmuntre til screeningdeltakelse, men hvis vi viser gode bevis på at de er effektive (og kostnadseffektive), kan deres målrettede anvendelse være indisert. Likeledes demonstrasjon av at insentiver av denne typen ikke er effektive kan forhindre unødvendig økonomisk tap fra NHS hvis bredere utrulling av slike programmer vurderes.