Anreize zur diabetischen Augenuntersuchung durch Screening (IDEAS)

Im NHS (National Health Service) wird zunehmend Wert auf die Gesundheitsvorsorge gelegt. Derzeit gibt es Screening-Programme in vielen klinischen Bereichen, darunter diabetische Retinopathie sowie Brustkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In vielen Kontexten sind die Vorteile von Gesundheitsscreenings gut dokumentiert, es bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit und Kosteneffizienz solcher Programme, da die Akzeptanz von Screenings in einigen, im Allgemeinen schwer erreichbaren Gemeinden möglicherweise sehr gering ist. Es gibt viele Möglichkeiten, die Teilnahme an gesundheitsfördernden Aktivitäten zu fördern, und es ist wahrscheinlich, dass echte Verhaltensänderungen nur mit einer Mischung von Strategien herbeigeführt werden können. In dieser Studie wollten wir herausfinden, ob wir die Screening-Raten in London verbessern können, wo es sowohl hohe als auch niedrige Benachteiligungen und bestimmte Bevölkerungsgruppen mit geringer Anwesenheit gibt. Der letztendliche Erfolg eines qualitativ hochwertigen Screening-Programms hängt von der Akzeptanzrate der Bevölkerung ab und es bedarf neuartiger Lösungen, um die Herausforderung zu meistern, dies zu erreichen.

Diabetes ist weltweit ein zunehmendes Problem der öffentlichen Gesundheit. Im Vereinigten Königreich gibt es 2,9 Millionen Menschen, bei denen Diabetes diagnostiziert wurde, und schätzungsweise 850.000 Menschen, die an Diabetes leiden, aber nicht erkannt werden. Während die Raten anderer vaskulärer Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Rauchen und Hypercholesterinämie sinken, steigen die Diabetesraten in Großbritannien. Dies trotz der koordinierten Bemühungen der primären und sekundären Präventionsprogramme.

Bei allen Patienten mit Diabetes besteht das Risiko, eine diabetische Retinopathie zu entwickeln. Dieser Zustand wird durch eine mikroskopische Schädigung kleiner Blutgefäße im Auge verursacht. Es kommt zu einer Proliferation (Wachstum) dieser Gefäße und diese neuen fragilen Gefäße können bluten und die Netzhaut zerstören, was zu einem Sehverlust führt. Schätzungen zufolge sind in England jedes Jahr 4.200 Menschen dem Risiko ausgesetzt, durch diabetische Retinopathie zu erblinden, und es gibt 1.280 neue Fälle von Blindheit durch diabetische Retinopathie. Es ist die häufigste Ursache für Sehverlust in der arbeitenden Bevölkerung im Vereinigten Königreich und daher mit einer erheblichen sozialen und finanziellen Belastung verbunden. Bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung kann das Risiko einer Erblindung jedoch drastisch reduziert werden. Da dieser Zustand durchaus stumm bleiben kann, bis katastrophale Spätmanifestationen der Krankheit offensichtlich werden, liegt die Notwendigkeit eines wirksamen Screening-Programms auf der Hand.

Das National Screening-Programm wurde in England zwischen 2003 und 2006 umgesetzt. Dabei handelt es sich um ein jährliches digitales fotografisches Screening der Netzhaut, das allen Menschen ab 12 Jahren angeboten wird, bei denen Typ-1- und Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde. Bei dem Test werden Augentropfen in das Auge verabreicht und ein Foto der Netzhaut ohne Augenkontakt angefertigt. Der Erfolg dieses Screening-Programms ist unbestritten. Im Zeitraum 2011–2012 wurde in England bei 2.587.000 Menschen im Alter von 12 Jahren und älter Diabetes festgestellt, und bei über 90 % wurde ein Screening auf diabetische Retinopathie angeboten. 1.911.000 Personen erhielten ein Screening, was einer Aufnahmequote von 81 % entspricht. Allerdings gibt es in verschiedenen Bereichen erhebliche Schwankungen bei der Aufnahme.

Obwohl Vorsorgeuntersuchungen an mehreren Standorten angeboten werden, darunter in Hausarztpraxen und Krankenhäusern, ist die geringe Akzeptanz von Vorsorgeuntersuchungen in sozial benachteiligten Gebieten gut dokumentiert. Beispielsweise steigt in Gloucestershire mit jedem zunehmenden Deprivationsquintil die Diabetes-Prävalenz (Odds Ratio 0,84), die Wahrscheinlichkeit, auf diabetische Retinopathie untersucht zu werden, sinkt (Odds Ratio 1,11) und die Prävalenz einer das Sehvermögen gefährdenden diabetischen Retinopathie unter den untersuchten Patienten steigt ebenfalls (Odds Ratio von 0,98).

Da die Wirksamkeit eines Screening-Programms eng mit der Akzeptanz durch die Bevölkerung (und insbesondere durch die am stärksten gefährdeten Personen) verknüpft ist, benötigt der NHS einfache, kostengünstige und kosteneffiziente Strategien, um das Gesundheitsverhalten der Bevölkerung in Bereichen zu beeinflussen, in denen Wahlmöglichkeiten bestehen oft in scharfem Gegensatz zu den zugrunde liegenden Absichten. Dies hat Relevanz für das Screening auf diabetische Retinopathie, aber auch im weiteren Sinne, da wir zunehmend versuchen, Krankheiten vorzubeugen, anstatt sie nur zu behandeln.

Anreize sind für die Wirtschaft von zentraler Bedeutung und werden im öffentlichen und privaten Sektor eingesetzt, um das Verhalten zu beeinflussen. Psychologische Phänomene aus der Verhaltensökonomie ermöglichen es uns, anreizbasierte Interventionen zu entwickeln, die wirksamer zu besseren Ergebnissen führen. Persönliche Anreize wurden eingesetzt, um Patienten und die allgemeine Bevölkerung zu einer Verhaltensänderung zu motivieren. Beispiele für gezielte Verhaltensweisen sind die Raucher- und Drogenentwöhnung. Anreize können Bargeld, Gutscheine oder Sachleistungen sein und mit relativ geringen Kosten tiefgreifende Auswirkungen auf das individuelle Verhalten haben. Das Interesse daran, Anreize zur Förderung eines gesünderen Lebensstils zu bieten, ist gestiegen, da die gesamten wirtschaftlichen und sozialen Kosten falscher Entscheidungen und ungesunden Verhaltens offensichtlich geworden sind. Früher wurden Anreize geschaffen, um die Krebsvorsorgequoten zu verbessern, aber sie richteten sich an die Anbieter der Dienstleistung und nicht an Personen, die zur Vorsorgeuntersuchung eingeladen wurden. Es hat sich gezeigt, dass finanzielle Anreize bei der Steigerung der Ausführung seltener Verhaltensweisen (z. B. Impfungen) statt in nachhaltigeren Verhaltensweisen (z. B. Rauchen). Da das Screening in der Regel diskrete, einmalige Verhaltensweisen erfordert, können Anreize besonders wirksam sein, um deren Akzeptanz zu steigern.

Der umfassendere Einsatz von Anreizen bei Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit ist ein neueres Phänomen und hat zu Kontroversen und Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit (und Kosteneffizienz) geführt. Diese Studie wird politischen Entscheidungsträgern Belege für die Rolle verschiedener Anreizsysteme bei der Förderung gesundheitsfördernder Verhaltensweisen liefern. Wir gehen nicht davon aus, dass die Bereitstellung von Anreizen die einzige Antwort auf die Förderung der Teilnahme an Screenings ist. Wenn wir jedoch gute Beweise dafür vorlegen können, dass sie wirksam (und kosteneffektiv) sind, kann ihre gezielte Anwendung angezeigt sein. Ebenso kann der Nachweis, dass Anreize dieser Art nicht wirksam sind, unnötige finanzielle Verluste des NHS verhindern, wenn eine breitere Einführung solcher Programme in Betracht gezogen wird.