Incitament för diabetisk ögonbedömning genom screening (IDEAS)

En ökande tonvikt läggs på förebyggande hälsovård inom NHS (National Health Service). Screeningprogram finns för närvarande inom många kliniska områden inklusive diabetisk retinopati såväl som bröstcancer, livmoderhalscancer och hjärt-kärlsjukdomar. I många sammanhang är fördelarna med hälsoscreening väl dokumenterade, men det finns farhågor om effektiviteten och kostnadseffektiviteten hos sådana program, eftersom upptaget till screening kan vara mycket dåligt i vissa, i allmänhet svåråtkomliga, samhällen. Det finns många sätt att försöka uppmuntra deltagande i hälsofrämjande aktiviteter och det är troligt att verkliga förändringar i beteende bara kommer att ske med en blandning av strategier. I den här studien vill vi se om vi kan förbättra screeningfrekvensen i London, som har både höga och låga nivåer av nöd och specifika populationer med dålig närvaro. Den slutliga framgången för ett högkvalitativt screeningprogram beror på befolkningens upptagshastighet och nya lösningar krävs för att möta utmaningen att uppnå detta.

Diabetes är ett växande folkhälsoproblem över hela världen. Det finns 2,9 miljoner människor som diagnostiserats med diabetes i Storbritannien (Storbritannien) och uppskattningsvis 850 000 personer som har tillståndet men inte erkänns. Medan andelen andra vaskulära riskfaktorer som högt blodtryck, rökning och hyperkolesterolemi minskar, ökar antalet diabetes i Storbritannien. Detta trots de samordnade insatserna från primär- och sekundärvårdens förebyggande program.

Alla patienter med diabetes löper risk att utveckla diabetisk retinopati. Detta tillstånd orsakas av mikroskopiska skador på små blodkärl i ögat. Det finns spridning (tillväxt) av dessa kärl och dessa nya ömtåliga kärl kan blöda och förstöra näthinnan vilket leder till synförlust. Det uppskattas att i England varje år löper 4 200 personer risk för blindhet orsakad av diabetisk retinopati och det finns 1 280 nya fall av blindhet orsakad av diabetisk retinopati. Det är den främsta orsaken till synförlust i Storbritannien hos den arbetande befolkningen och därför finns det en betydande social och ekonomisk börda förknippad med tillståndet. Men med snabb diagnos och behandling kan risken för blindhet minska dramatiskt. Eftersom detta tillstånd mycket väl kan förbli tyst tills katastrofala sena manifestationer av sjukdomen är uppenbara, är behovet av ett effektivt screeningprogram uppenbart.

National Screening-programmet implementerades i England mellan 2003 och 2006. Detta innebär en årlig digital fotografisk screening för näthinnan som erbjuds alla personer i åldern 12 år och äldre med diagnosen typ 1 och typ 2 diabetes. Testet innebär administrering av ögondroppar till ögat och ett fotografi av näthinnan taget utan kontakt med ögat. Framgången för detta screeningprogram är utan strid. Under 2011-2012 identifierades 2 587 000 personer i England i åldern 12 år och äldre med diabetes och över 90 % erbjöds screening för diabetisk retinopati. 1 911 000 fick screening vilket motsvarar ett upptag på 81 %. Det finns dock betydande variationer i upptaget inom olika områden.

Även om screening erbjuds på flera platser, inklusive allmänläkarmottagningar och sjukhus, är det dåliga upptaget av screening i socialt utsatta områden väldokumenterat. Till exempel, i Gloucestershire, med varje ökande kvintil av deprivation, ökar diabetesprevalensen (oddskvot 0,84), sannolikheten för att ha screenats för diabetisk retinopati minskar (oddskvot 1,11) och förekomsten av synhotande diabetisk retinopati bland screenade patienter ökar också (oddskvot på 0,98).

Eftersom effektiviteten av ett screeningprogram är intimt kopplat till upptaget av befolkningen (och i synnerhet upptaget av dem som är i störst risk), krävs enkla, billiga och kostnadseffektiva strategier av NHS för att påverka befolkningens hälsobeteende i domäner där valen är ofta i skarp kontrast till underliggande avsikter. Detta har relevans för screening av diabetisk retinopati men också mer allmänt eftersom vi i allt större utsträckning försöker förebygga sjukdom snarare än att bara behandla den.

Incitament är centrala för ekonomin och används inom den offentliga och privata sektorn för att påverka beteendet. Psykologiska fenomen från beteendeekonomi tillåter oss att utforma incitamentsbaserade interventioner som är mer effektiva för att leverera förbättrade resultat. Personliga incitament har använts för att motivera patienter och allmänna befolkningar att ändra sitt beteende. Exempel på riktade beteenden är rökning och drogavvänjning. Incitament kan innefatta kontanter, kuponger eller naturaförmåner och de kan ha en djupgående effekt på individuellt beteende till en relativt liten kostnad. Intresset för att erbjuda incitament för att främja hälsosammare livsstilar har ökat, eftersom de fulla ekonomiska och sociala kostnaderna för dåliga val och ohälsosamt beteende har blivit uppenbara. Incitament har tidigare använts för att förbättra frekvensen av cancerscreening, men de har riktats mot leverantörerna av tjänsten snarare än personer som har bjudits in för att delta för screening. Ekonomiska incitament har visat sig vara mer effektiva för att öka prestanda för sällsynta beteenden (t.ex. vaccinationer) snarare än i mer ihållande beteenden (t.ex. rökning). Eftersom screening vanligtvis kräver diskreta engångsbeteenden, kan incitament vara särskilt effektiva för att öka deras upptag.

En bredare användning av incitament i folkhälsoinsatser är ett nyare fenomen och har väckt kontroverser och farhågor om huruvida de är effektiva (och kostnadseffektiva) eller inte. Denna studie kommer att tillhandahålla bevis för beslutsfattare om vilken roll olika incitamentsprogram spelar för att uppmuntra hälsofrämjande beteenden. Vi föreslår inte att tillhandahållande av incitament är det enda svaret för att uppmuntra deltagande i screening, men om vi visar goda bevis för att de är effektiva (och kostnadseffektiva), kan deras riktade tillämpning indikeras. Likaså kan demonstration av att incitament av denna typ inte är effektiva förhindra onödig ekonomisk förlust från NHS om en bredare utbyggnad av sådana program övervägs.