Incitamenter i diabetisk øjenvurdering ved screening (IDEAS)

Der lægges stigende vægt på forebyggende sundhedsydelser i NHS (National Health Service). Der findes i øjeblikket screeningsprogrammer inden for mange kliniske områder, herunder diabetisk retinopati samt brystkræft, livmoderhalskræft og hjerte-kar-sygdomme. I mange sammenhænge er fordelene ved sundhedsscreening veldokumenterede, men der er bekymringer om effektiviteten og omkostningseffektiviteten af ​​sådanne programmer, da optagelsen til screening kan være meget dårlig i nogle, generelt svært tilgængelige, samfund. Der er mange måder at forsøge at tilskynde til deltagelse i sundhedsfremmende aktiviteter, og det er sandsynligt, at reelle ændringer i adfærd kun vil ske med en blanding af strategier. I denne undersøgelse satte vi os for at se, om vi kan forbedre screeningsraterne i London, som har både høje og lave niveauer af afsavn og specifikke befolkningsgrupper med dårligt fremmøde. Den ultimative succes for et screeningprogram af høj kvalitet afhænger af befolkningens optagelseshastighed, og der kræves nye løsninger for at imødegå udfordringen med at opnå dette.

Diabetes er et stigende folkesundhedsproblem på verdensplan. Der er 2,9 millioner mennesker diagnosticeret med diabetes i Storbritannien (Storbritannien) og anslået 850.000 mennesker, der har tilstanden, men som ikke er anerkendt. Mens antallet af andre vaskulære risikofaktorer såsom hypertension, rygning og hyperkolesterolæmi falder, stiger antallet af diabetes i Storbritannien. Dette på trods af den koordinerede indsats fra primære og sekundære forebyggelsesprogrammer.

Alle patienter med diabetes er i risiko for at udvikle diabetisk retinopati. Denne tilstand er forårsaget af mikroskopisk skade på små blodkar i øjet. Der er spredning (vækst) af disse kar, og disse nye skrøbelige kar kan bløde og ødelægge nethinden, hvilket fører til synstab. Det anslås, at i England hvert år er 4.200 mennesker i risiko for blindhed forårsaget af diabetisk retinopati, og der er 1.280 nye tilfælde af blindhed forårsaget af diabetisk retinopati. Det er den førende årsag til synstab i Storbritannien i den arbejdende befolkning, og derfor er der en betydelig social og økonomisk byrde forbundet med tilstanden. Men med rettidig diagnose og behandling kan risikoen for blindhed reduceres dramatisk. Da denne tilstand meget vel kan forblive tavs, indtil katastrofale sene manifestationer af sygdommen er tydelige, er behovet for et effektivt screeningsprogram indlysende.

Det nationale screeningprogram blev implementeret i England mellem 2003 og 2006. Dette indebærer en årlig retinal digital fotografisk screening, der tilbydes alle personer i alderen 12 år og ældre, der er diagnosticeret med type 1 og type 2 diabetes. Testen involverer administration af øjendråber til øjet og et fotografi af nethinden taget uden kontakt med øjet. Succesen med dette screeningsprogram er uden konkurrence. I 2011-2012 blev 2.587.000 mennesker i England på 12 år og derover identificeret med diabetes, og over 90 % blev tilbudt screening for diabetisk retinopati. 1.911.000 modtog screening, hvilket svarer til en optagelse på 81 %. Der er dog betydelig variation i optagelsen i forskellige områder.

Selvom screening tilbydes flere steder, herunder praktiserende læger og hospitaler, er den dårlige udbredelse af screening i socialt udsatte områder veldokumenteret. For eksempel i Gloucestershire, med hver stigende kvintil af afsavn, øges diabetesprævalensen (oddsforhold 0,84), sandsynligheden for at være blevet screenet for diabetisk retinopati falder (oddsforhold 1,11) og forekomsten af ​​synstruende diabetisk retinopati blandt screenede patienter stiger også (oddsforhold på 0,98).

Da effektiviteten af ​​et hvilket som helst screeningsprogram er tæt forbundet med optagelsen af ​​befolkningen (og især optagelsen af ​​de mest udsatte), kræves simple, billige og omkostningseffektive strategier af NHS for at påvirke befolkningens sundhedsadfærd i domæner, hvor valg er ofte i skarp kontrast til underliggende hensigter. Dette har relevans for screening af diabetisk retinopati, men også mere bredt, da vi i stigende grad forsøger at forebygge sygdom frem for blot at behandle den.

Incitamenter er centrale for økonomi og bruges på tværs af den offentlige og private sektor til at påvirke adfærd. Psykologiske fænomener fra adfærdsøkonomi giver os mulighed for at designe incitamentsbaserede interventioner, der er mere effektive til at levere forbedrede resultater. Personlige incitamenter er blevet brugt til at motivere patienter og generelle befolkninger til at ændre deres adfærd. Eksempler på målrettet adfærd omfatter rygning og ophør af stofbrug. Incitamenter kan omfatte kontanter, værdikuponer eller naturalydelser, og de kan have en dybtgående effekt på individuel adfærd til en relativt lille pris. Interessen for at tilbyde incitamenter til at fremme en sundere livsstil er steget, efterhånden som de fulde økonomiske og sociale omkostninger ved dårlige valg og usund adfærd er blevet tydelige. Incitamenter er tidligere blevet brugt til at forbedre kræftscreeningsraterne, men de har været målrettet udbyderne af tjenesten frem for personer, der er inviteret til at deltage til screening. Økonomiske incitamenter har vist sig at være mere effektive til at øge ydeevnen af ​​sjælden adfærd (f.eks. vaccinationer) frem for i mere vedvarende adfærd (f.eks. rygning). Da screening normalt kræver diskret engangsadfærd, kan incitamenter være særligt effektive til at øge deres optagelse.

En bredere brug af incitamenter i folkesundhedsinterventioner er et nyere fænomen og har tiltrukket kontroverser og bekymringer om, hvorvidt de er effektive (og omkostningseffektive) eller ej. Denne undersøgelse vil give evidens til politiske beslutningstagere om, hvilken rolle forskellige incitamentsordninger spiller for at tilskynde til sundhedsfremmende adfærd. Vi foreslår ikke, at incitamenter er det eneste svar på at tilskynde til screeningsdeltagelse, men hvis vi påviser god dokumentation for, at de er effektive (og omkostningseffektive), kan deres målrettede anvendelse være indiceret. Ligeledes kan demonstration af, at incitamenter af denne type ikke er effektive, forhindre unødvendige økonomiske tab fra NHS, hvis en bredere udrulning af sådanne programmer overvejes.