Incentivos en la evaluación ocular del diabético mediante cribado (IDEAS)

En el NHS (Servicio Nacional de Salud) se está poniendo cada vez más énfasis en la atención sanitaria preventiva. Actualmente existen programas de detección en muchas áreas clínicas, incluida la retinopatía diabética, así como el cáncer de mama, el cáncer de cuello uterino y las enfermedades cardiovasculares. En muchos contextos, los beneficios de los exámenes de salud están bien documentados, pero existen preocupaciones sobre la efectividad y la rentabilidad de tales programas, ya que la aceptación de los exámenes de detección puede ser muy pobre en algunas comunidades, generalmente de difícil acceso. Hay muchas maneras de intentar fomentar la participación en actividades de promoción de la salud y es probable que sólo se produzcan cambios reales en el comportamiento con una combinación de estrategias. En este estudio nos propusimos ver si podemos mejorar las tasas de detección en Londres, que tiene niveles altos y bajos de privación y poblaciones específicas con mala asistencia. El éxito final de un programa de detección de alta calidad depende de la tasa de aceptación de la población y se requieren soluciones novedosas para afrontar el desafío de lograrlo.

La diabetes es un problema de salud pública cada vez mayor en todo el mundo. Hay 2,9 millones de personas diagnosticadas con diabetes en el Reino Unido (Reino Unido) y se estima que 850.000 personas padecen la afección pero no son reconocidas. Mientras que las tasas de otros factores de riesgo vascular como la hipertensión, el tabaquismo y la hipercolesterolemia están disminuyendo, las tasas de diabetes en el Reino Unido están aumentando. Esto a pesar de los esfuerzos coordinados de los programas de prevención de atención primaria y secundaria.

Todos los pacientes con diabetes tienen riesgo de desarrollar retinopatía diabética. Esta afección es causada por el daño microscópico de los pequeños vasos sanguíneos del ojo. Hay proliferación (crecimiento) de estos vasos y estos nuevos vasos frágiles pueden sangrar y destruir la retina, provocando la pérdida de la visión. Se estima que en Inglaterra cada año 4.200 personas corren el riesgo de sufrir ceguera causada por la retinopatía diabética y hay 1.280 nuevos casos de ceguera causada por la retinopatía diabética. Es la principal causa de pérdida de visión en el Reino Unido entre la población activa y, por lo tanto, existe una carga social y financiera significativa asociada con esta afección. Sin embargo, con un diagnóstico y tratamiento oportunos, el riesgo de ceguera se puede reducir drásticamente. Como esta afección puede permanecer silenciosa hasta que se hagan evidentes manifestaciones tardías catastróficas de la enfermedad, la necesidad de un programa de detección eficaz es obvia.

El programa National Screening se implementó en Inglaterra entre 2003 y 2006. Se trata de un examen fotográfico digital de retina anual que se ofrece a todas las personas de 12 años o más diagnosticadas con diabetes tipo 1 y tipo 2. La prueba consiste en la administración de colirios en el ojo y una fotografía de la retina tomada sin contacto con el ojo. El éxito de este programa de detección es indiscutible. En 2011-2012, 2.587.000 personas en Inglaterra de 12 años o más fueron identificadas con diabetes y a más del 90% se les ofreció pruebas de detección de retinopatía diabética. 1.911.000 recibieron exámenes de detección, lo que equivale a una aceptación del 81%. Sin embargo, existe una variabilidad significativa en la adopción en diferentes áreas.

Aunque los exámenes de detección se ofrecen en múltiples lugares, incluidos hospitales y consultorios de médicos de cabecera (médicos de medicina general), la escasa aceptación de los exámenes de detección en áreas socialmente desfavorecidas está bien documentada. Por ejemplo, en Gloucestershire, con cada quintil creciente de privación, la prevalencia de la diabetes aumenta (odds ratio 0,84), la probabilidad de haber sido examinado para detectar retinopatía diabética disminuye (odds ratio 1,11) y la prevalencia de retinopatía diabética que amenaza la visión entre los pacientes examinados también aumenta (odds ratio de 0,98).

Dado que la eficacia de cualquier programa de detección está íntimamente ligada a la aceptación por parte de la población (y en particular por parte de aquellos en mayor riesgo), el NHS requiere estrategias simples, económicas y rentables para influir en los comportamientos de salud de la población en dominios donde las opciones son difíciles. a menudo en marcado contraste con las intenciones subyacentes. Esto tiene relevancia para la detección de la retinopatía diabética, pero también de manera más amplia, ya que intentamos cada vez más prevenir la enfermedad en lugar de simplemente tratarla.

Los incentivos son fundamentales para la economía y se utilizan en los sectores público y privado para influir en el comportamiento. Los fenómenos psicológicos de la economía del comportamiento nos permiten diseñar intervenciones basadas en incentivos que son más efectivas para lograr mejores resultados. Se han utilizado incentivos personales para motivar a los pacientes y a la población en general a cambiar su comportamiento. Ejemplos de comportamientos objetivo incluyen dejar de fumar y consumir drogas. Los incentivos pueden incluir dinero en efectivo, vales o beneficios en especie y pueden tener un efecto profundo en el comportamiento individual a un costo relativamente pequeño. Ha aumentado el interés en ofrecer incentivos para fomentar estilos de vida más saludables, a medida que se han hecho evidentes los costos económicos y sociales totales de las malas decisiones y los comportamientos poco saludables. Anteriormente se han utilizado incentivos para mejorar las tasas de detección del cáncer, pero estaban dirigidos a los proveedores del servicio en lugar de a las personas invitadas a asistir a las pruebas de detección. Se ha visto que los incentivos financieros son más eficaces para aumentar el desempeño de conductas poco frecuentes (p. ej. vacunas) en lugar de comportamientos más sostenidos (p. ej. de fumar). Como la detección suele requerir comportamientos puntuales y discretos, los incentivos pueden ser particularmente eficaces para aumentar su adopción.

Un uso más amplio de incentivos en las intervenciones de salud pública es un fenómeno más reciente y ha generado controversias y preocupaciones sobre si son efectivos (y rentables) o no. Este estudio proporcionará evidencia a los responsables de la formulación de políticas sobre el papel de los diferentes esquemas de incentivos para fomentar conductas que promuevan la salud. No sugerimos que proporcionar incentivos sea la única respuesta para fomentar la participación en las pruebas de detección, pero si demostramos buena evidencia de que son efectivos (y rentables), puede estar indicada su aplicación específica. Del mismo modo, la demostración de que los incentivos de este tipo no son efectivos puede evitar pérdidas financieras innecesarias del NHS si se considera una implementación más amplia de dichos programas.