Zachęty w diabetologicznej ocenie wzroku w drodze badań przesiewowych (IDEAS)

Coraz większy nacisk kładzie się na profilaktykę zdrowotną w ramach NHS (National Health Service). Obecnie istnieją programy badań przesiewowych w wielu obszarach klinicznych, w tym w retinopatii cukrzycowej, a także raku piersi, raku szyjki macicy i chorobach układu krążenia. W wielu kontekstach korzyści płynące z badań przesiewowych są dobrze udokumentowane, istnieją jednak obawy co do skuteczności i opłacalności takich programów, ponieważ w niektórych, na ogół trudno dostępnych społecznościach, poziom zainteresowania badaniami przesiewowymi może być bardzo niski. Istnieje wiele sposobów zachęcania do udziału w działaniach promujących zdrowie i prawdopodobne jest, że prawdziwe zmiany w zachowaniu nastąpią jedynie dzięki połączeniu różnych strategii. W tym badaniu postanowiliśmy sprawdzić, czy możemy poprawić wskaźniki badań przesiewowych w Londynie, który charakteryzuje się zarówno wysokim, jak i niskim poziomem ubóstwa oraz określonymi populacjami o niskiej frekwencji. Ostateczny sukces wysokiej jakości programu badań przesiewowych zależy od stopnia wykorzystania programu przez populację, a aby sprostać wyzwaniu, jakim jest osiągnięcie tego celu, potrzebne są nowatorskie rozwiązania.

Cukrzyca stanowi coraz większy problem zdrowia publicznego na całym świecie. W Wielkiej Brytanii cukrzycę rozpoznaje się u 2,9 miliona osób, a szacuje się, że u 850 000 osób występuje ta choroba, ale nie jest ona rozpoznawana. Podczas gdy wskaźniki innych czynników ryzyka naczyniowych, takich jak nadciśnienie, palenie tytoniu i hipercholesterolemia spadają, wskaźniki cukrzycy w Wielkiej Brytanii rosną. Dzieje się tak pomimo skoordynowanych wysiłków w ramach programów profilaktyki podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej.

Wszyscy pacjenci chorzy na cukrzycę są narażeni na ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej. Ten stan jest spowodowany mikroskopijnym uszkodzeniem małych naczyń krwionośnych oka. Następuje proliferacja (wzrost) tych naczyń, a nowe, delikatne naczynia mogą krwawić i niszczyć siatkówkę, prowadząc do utraty wzroku. Szacuje się, że w Anglii co roku 4200 osób jest zagrożonych ślepotą spowodowaną retinopatią cukrzycową i odnotowuje się 1280 nowych przypadków ślepoty spowodowanej retinopatią cukrzycową. Jest to główna przyczyna utraty wzroku wśród osób aktywnych zawodowo w Wielkiej Brytanii, dlatego też wiąże się z nią znaczne obciążenie społeczne i finansowe. Jednak dzięki terminowej diagnozie i leczeniu ryzyko ślepoty można radykalnie zmniejszyć. Ponieważ schorzenie to może pozostać niewidoczne do czasu ujawnienia się katastrofalnych późnych objawów choroby, oczywista jest potrzeba skutecznego programu badań przesiewowych.

Program National Screening był realizowany w Anglii w latach 2003–2006. Obejmuje to coroczne cyfrowe badanie fotograficzne siatkówki oferowane wszystkim osobom w wieku 12 lat i starszym, u których zdiagnozowano cukrzycę typu 1 i typu 2. Badanie polega na podaniu kropli do oka i wykonaniu zdjęcia siatkówki bez kontaktu z okiem. Sukces tego programu badań przesiewowych jest bezkonkurencyjny. W latach 2011–2012 w Anglii u 2 587 000 osób w wieku 12 lat i starszych zdiagnozowano cukrzycę, a ponad 90% zakwalifikowano do badań przesiewowych w kierunku retinopatii cukrzycowej. 1 911 000 osób skorzystało z badań przesiewowych, co oznacza wykorzystanie na poziomie 81%. Istnieje jednak znaczna zmienność w absorpcji w różnych obszarach.

Chociaż badania przesiewowe oferowane są w wielu lokalizacjach, w tym w przychodniach lekarskich i szpitalach, dobrze udokumentowano niski poziom wykorzystania badań przesiewowych na obszarach społecznie upośledzonych. Na przykład w Gloucestershire z każdym rosnącym kwintylem deprywacji wzrasta częstość występowania cukrzycy (iloraz szans 0,84), maleje prawdopodobieństwo poddania się badaniom przesiewowym w kierunku retinopatii cukrzycowej (iloraz szans 1,11), a częstość występowania retinopatii cukrzycowej zagrażającej wzrokowi wśród pacjentów objętych badaniem przesiewowym również wzrasta (iloraz szans 0,98).

Ponieważ skuteczność każdego programu badań przesiewowych jest ściśle powiązana z jego wykorzystaniem przez populację (a w szczególności przez osoby najbardziej narażone na ryzyko), NHS wymaga prostych, niedrogich i opłacalnych strategii, aby wpłynąć na zachowania zdrowotne populacji w obszarach, w których wybór jest często w ostrym kontraście z podstawowymi intencjami. Ma to znaczenie w badaniach przesiewowych pod kątem retinopatii cukrzycowej, ale także w szerszym kontekście, ponieważ coraz częściej staramy się zapobiegać chorobom, a nie tylko je leczyć.

Zachęty mają kluczowe znaczenie w ekonomii i są stosowane w sektorze publicznym i prywatnym w celu wpływania na zachowania. Zjawiska psychologiczne z ekonomii behawioralnej pozwalają nam projektować interwencje oparte na zachętach, które są bardziej skuteczne w zapewnianiu lepszych wyników. Do motywowania pacjentów i ogółu populacji do zmiany zachowania stosowano zachęty osobiste. Przykłady ukierunkowanych zachowań obejmują palenie i zaprzestanie używania narkotyków. Zachęty mogą obejmować gotówkę, bony lub świadczenia rzeczowe i mogą mieć głęboki wpływ na indywidualne zachowanie przy stosunkowo niewielkich kosztach. Wzrosło zainteresowanie oferowaniem zachęt zachęcających do promowania zdrowszego stylu życia, gdy ukazały się pełne koszty gospodarcze i społeczne złych wyborów i niezdrowych zachowań. Zachęty stosowano już wcześniej w celu poprawy wskaźników badań przesiewowych w kierunku raka, ale były one skierowane do dostawców usług, a nie do osób zaproszonych na badania przesiewowe. Zachęty finansowe okazały się skuteczniejsze w zwiększaniu wydajności rzadkich zachowań (np. szczepienia), a nie bardziej trwałe zachowania (np. palenie). Ponieważ badania przesiewowe zwykle wymagają dyskretnych, jednorazowych zachowań, zachęty mogą być szczególnie skuteczne w zwiększaniu ich wykorzystania.

Szersze stosowanie zachęt w interwencjach w zakresie zdrowia publicznego jest zjawiskiem nowszym i budzi kontrowersje i obawy co do ich skuteczności (i opłacalności), czy nie. Badanie to dostarczy decydentom dowodów na temat roli różnych systemów zachęt w zachęcaniu do zachowań promujących zdrowie. Nie sugerujemy, że zapewnianie zachęt jest jedyną odpowiedzią na zachęcanie do udziału w badaniach przesiewowych, ale jeśli przedstawimy dobre dowody na ich skuteczność (i opłacalność), może być wskazane ich ukierunkowane zastosowanie. Równie wykazanie, że zachęty tego typu nie są skuteczne, może zapobiec niepotrzebnym stratom finansowym NHS, jeśli rozważy się szersze wdrożenie takich programów.