スタチン分布

この提案された調査の最終的な目標は、子供で一般的に使用される 2 つのスタチン薬の用量暴露関係における主要なトランスポーターの遺伝的変異と発達の役割を確立することです。 この研究は、小児および青年におけるスタチン薬を取り巻く生理学的反応、臨床的有効性、および重大な副作用リスクの変動の背後にあるメカニズムを特定することを目的とした一連の調査の最初のステップです。

研究デザインと方法

1. 試験デザイン 1.1. 治験薬 プラバスタチン 20 mg 錠剤 (8～13 歳)、40 mg 錠剤 (>14 歳) シンバスタチン 10 mg 錠剤 (8～17 歳)、20 mg (>17 歳)小児脂質異常症での使用が使用されます。 同じ供給源およびロットからのプラバスタチンおよびシンバスタチンがすべての被験者に使用されます。 上記の用量は、以前の成人および小児のデータ 26、28-32、41 に従って選択され、プラバスタチンおよびシンバスタチンの現在の表示と一致しています。 事前に指定された年齢範囲内の固定用量が使用されますが、用量データは、投薬時の患者の体重に基づいて体重 (mg/kg) を補正して分析されます。

1.2. リスク/利点 LDL が 130mg/dl (95% パーセンタイル) を超えるすべての被験者は、スタチン療法の現在の臨床基準と一致して、この研究に適格です。 この単回投与の薬物動態研究への参加に関連するリスクは、研究論文の既知の有害事象プロファイルと限られた曝露を考慮すると、最小限であると予想されます。 スタチンの最も一般的な軽度の副作用は、頭痛、筋肉痛、および胃腸症状 (腹痛、消化不良、下痢、便秘) です。 しかし、子供では、これらの悪影響はプラセボと同じ頻度で発生します 14, 15, 18. まれな副作用には、肝トランスアミナーゼの上昇やミオパシーが含まれますが、これらは一般的に慢性治療で観察されます. さらに、これまでにスタチンによる肝不全の症例は報告されていません 52。 また、薬物動態分析およびスクリーニング/安全ラボのために連続血液サンプルを採取するために使用される静脈内 (IV) カテーテルの配置に関連する小さなリスクもあります。 最後に、参加する被験者の機密性が失われるリスクがあります。 PHI とデータ処理を保護する方法は、CMH CPR プロトコルのセクション 4 & 5 (CMH IRB# 12040220) で具体的に概説されています。 この非治療的臨床試験に関連する上記のリスクはすべて最小限です。

参加被験者に直接的な利益はありませんが、研究から得られる情報は、スタチン治療を必要とする可能性のある小児患者のより多くの集団に一般化できると予想されるため、将来的には子供たちに利益があるかもしれません. この研究の目的は、以前に研究されていない患者集団において、プラバスタチンおよびシンバスタチンの推奨用量に従って、遺伝的変異がプラバスタチンおよびシンバスタチンの血漿濃度にどのように影響するかを判断することです。 したがって、この知識を使用して、プラバスタチンまたはシンバスタチンを服用している前述の SNP を持つ小児被験者の投薬を効果的に「個別化」するための将来のプロトコルを開発し、それによって個々の患者の有効性と安全性を向上させることができます。

1.3。 研究デザイン/タイプ これは、SLCO1B1 遺伝子に 1 つ以上のバリアント対立遺伝子 (-11187および/または c.521) 野生型/野生型遺伝子型の患者に。

1.4。 母集団サンプル 包含基準を満たす被験者を決定するために、CMH Cardiology Pharmacogenomics Repository (CPR) (CMH IRB# 12040220) データベースにアクセスします。 標的集団と、年齢、性別、およびタナーステージが一致した同等のコントロールが特定されると、患者はプラバスタチンとシンバスタチンの単一センター、非盲検、無作為化、クロスオーバー、薬物動態研究に参加するよう招待されます。 .

1.5。 被験者の募集 対象集団と、年齢と性別が一致した同等の対照群が CPR から特定されると、見込みのある参加者に研究について通知されます。 最初の連絡は、準備された電話スクリプトによって行われます。 参加に同意した人は、スクリーニングのための CMH 臨床研究ユニットへの訪問が予定されます。 この訪問では、患者/患者の家族に研究について説明し、許可/同意/同意を取得し、身体検査 (タナー病期分類を含む) を行い、臨床検査をスクリーニングします。 許可/同意/同意が得られ、包含基準が満たされている参加者は、最初の治験薬日のために6〜14日以内にCMH臨床研究ユニットに戻る予定です。

1.6。 被験者の離脱 プラバスタチンおよびシンバスタチンの薬物動態試験への参加は完全に任意です。 情報に基づく許可/同意/同意プロセスの一環として;被験者は、許可/同意/同意をいつでも撤回できることを通知されます。 研究対象者が研究に関連して社会的、哲学的、宗教的または家族的な懸念を持っている場合はいつでも、許可/同意/同意を撤回することを決定できます。

研究対象者また​​は認可された第三者 (PCP) は、いつでも許可/同意/同意を取り消すことができます。 許可/同意/同意を取り消す要求は、口頭または書面で行うことができ、研究担当者に宛てて行うことができます (許可/同意/同意フォームに示されているとおり)。 研究担当者は、研究対象者の意思を尊重し、研究対象者が個人の完全性または医学的評価/治療に妥協することなく離脱できるようにするための適切な措置を講じます。 サンプルまたはデータの部分的な収集後に許可/同意/同意が撤回された場合、既存のデータのみが分析され、集計されます。 被験者の継続的な参加が予期しないリスクの発生に関連している可能性があると研究者が判断した場合（例えば、研究記事）。

1.7。 被験者の研究訪問 研究には合計3回の訪問が含まれます。 1回のスクリーニング訪問と2回の薬物研究日の訪問。

スクリーニング来院 (約 1 時間) - スクリーニング来院のために到着すると、研究は、参加被験者および該当する場合は被験者の両親/法定後見人と共に詳細に検討されます。 許可/同意/同意フォームを確認し、すべての質問に回答し、懸念事項に対処するのに十分な時間が与えられます。 参加に同意する場合は、許可/同意/同意書に署名します。

-許可/同意/同意に従って、スクリーニングラボが抽選されます。 患者がこの時点で研究ラボを完了することができない場合は、治験薬第 1 日目の少なくとも 1 日前にこれらを実施するように調整されます。 実験室評価は、次の内容で構成されます。

1. 研究化学パネル (ナトリウム、カリウム、塩化物、二酸化炭素、陰イオンギャップ、カルシウム、リン、マグネシウム、グルコース、BUN、クレアチニン、総タンパク質、アルブミン、ビリルビン、ALT、AST、アルカリホスファターゼ、GGT、LDH、コレステロール、尿酸およびトリグリセリド) (3 mL の血液、ミント グリーンまたは赤色の上部に黄色のリング ゲル チューブを使用)
2. 分画による全血球計算 (3 mL EDTA ラベンダー トップ チューブで 1 mL またはマイクロテイナーで 250 uL)
3. クレアチンホスホキナーゼ (0.2ml ジェルミントグリーンまたはレッドトップ w/ゴールドリング)

4. C反応性タンパク質（ミントグリーンまたはレッドトップチューブに1mlの血液、イエローリングゲルまたはEDTA）。

   -患者が現在スタチンを服用している場合、研究全体が完了するまでこの薬剤を中止するよう求められます。

   -最後に、この訪問時にその後の学習日のスケジュールが設定されます。 治験薬の 1 日目は、スクリーニング来院後 6 日から最大 14 日後に予定されます。 治験薬 2 日目は、治験薬 1 日目から 6 日後、最大 14 日後に予定されます。

   薬物研究 1 日目 (約 10 時間) - チルドレンズ マーシー病院の臨床研究ユニットに到着すると、被験者はタナー ステージングを含むスクリーニング身体検査を受けます。 女性の場合、ベータヒト絨毛性ゴナドトロピン妊娠検査のために尿検体が採取されます。

   -参加が許可されると、被験者は、薬物動態学的目的をサポートするために繰り返し採血する目的で、手または前腕の末梢静脈に留置されたシラスティックカニューレ（21または24 Ga）を配置します研究の目的。 このカニューレの開存性は、ヘパリン生理食塩水の無菌溶液を使用して、研究期間を通じて維持されます。

   -シンバスタチンまたはプラバスタチンのいずれかの単回経口投与は、一晩絶食した後、150mlの水道水で摂取されます. 投与されるスタチンの順序は、2回の研究訪問の間でランダム化されます。 研究物品の投与後 2 時間、被験者は少量の水のみを許可された状態で絶食します。 スタチン投与の 2 時間後に標準的な年齢に応じた心臓の健康的な食事が提供され、研究日の午後にスナックが提供されます。 水は自由に摂取できます。

   • 患者が 1 日目の治験薬の摂取から 2 時間以内に嘔吐した場合、患者はその日の治験から除外され、再スケジュールされます。 被験者は、スクリーニング来院後最大 14 日以内に再スケジュールされます。 元のスクリーニング ラボから 14 日以内にスケジュールを変更できない場合、ラボはその日に再抽選されます。 患者が 2 日目の治験薬の摂取から 2 時間以内に嘔吐した場合、患者はその日の治験から除外され、再スケジュールされます。 被験者は、治験薬第 1 日目から 6 日後から 14 日後までスケジュールを変更できます。 治験薬の初日から 14 日を超えて 21 日を超えていない場合、被験者はスケジュールを変更できますが、スクリーニング ラボを繰り返し実施する必要があります。
   • 一連の静脈血サンプル (各 1.5 ml) を留置静脈カニューレから採取して、摂取前 (時間 0) および 0.5、1、1.5、2、3、4、0.5、1、1.5、2、3、4、摂取後6、8時間。 留置カニューレの開存性が失われた場合、留置カニューレを留置するか、または被験者の希望に応じて無菌静脈穿刺により残りの血液サンプルを採取します。 サンプルを取り出した後、EDTA カリウムを含むガラス管に入れ、反転を繰り返して穏やかに混合します。 その後、直ちに 4℃、600g (~2000RPM) で合計 10 分間遠心分離し、直ちに氷浴に入れ、臨床薬理学研究所に移送して処理します。 時間 0 のサンプルの細胞成分は、白血球 DNA の将来の分離のために保持されます。 研究の薬物動態の目的をサポートするために得られた反復血液サンプルのそれぞれの血漿成分は、手動吸引によって除去され、分析まで保存される-80ºCに配置されるラベル付きポリプロピレン凍結バイアルに移されます。
   • 投与後 8 時間のサンプルが採取されると、研究安全ラボ用の血液 (5.2 ml) が採取され、IV カニューレが取り外され、薬物研究 2 日目が終了した後、患者は臨床薬理学ユニットから退院します。研究対象および/または対象の親に確認されました。

   薬物研究 2 日目 (約 10 時間) - 最初の薬物摂取日 (ウォッシュ アウト期間) から最短 6 日後、最長 14 日後、被験者は別の単回投与薬物動態のために CMH 臨床研究ユニットに戻されます。勉強。 身体検査と末梢静脈カニューレの挿入に続いて、薬物研究の最初の日に投与されなかった代替スタチンが、一晩の絶食後に 150 ml の水道水とともに投与されます。 試験１日目で説明したのと同じ採血スキームを使用する。 試験安全検査室用の血液は、最後の薬物レベルのサンプルが採取された後に採取され、患者は CMH 臨床研究ユニットから退院します。 研究全体に必要な血液の総量を次の表にまとめます。

   試験日の血液スクリーニング来院量 5.2ml (スクリーニングラボ) 薬物研究 1 日目 13.5ml (PK 研究ラボ) 5.2ml (安全性ラボ) 薬物研究 2 日目 13.5ml (PK 研究ラボ) 5.2ml (安全性ラボ)

   合計 42.6ml (1ヶ月間)

   薬物研究日＃2の完了から1週間後、または早期離脱の場合、セクション5で定義されている研究後の有害事象をスクリーニングするために、家族に電話で連絡します。

   1.10。 無作為化 提案された研究は、シンバスタチンとプラバスタチンの 2 つのスタチン薬を比較する単回投与の薬物動態研究です。 2つのスタチンの投与順序は、研究参加者ごとにランダム化されます。

   Children's Mercy Hospital Investigational Drug Service (IDS) Pharmacy は、無作為化手順を担当し、配列無作為化の管理を維持します。 これは非盲検研究であるため、研究者も被験者も配列のランダム化について盲検化されることはありません。

2. 実験室評価 2.1. 薬物および代謝物の分析 スタチンを 1 回摂取した後、対応する薬物およびその代謝物を定量化します。 プラバスタチンは、その活性な開放酸の形で投与され、有意に活性な代謝物はありません 27. 血漿中に分離される最も一般的な不活性代謝物は 3'α-イソプラバスタチンであり、胃の酸性条件で非酵素的に一次的に形成されます 53。 したがって、プラバスタチン摂取後、プラバスタチン酸および3'α-イソプラバスタチンの連続血漿レベルが評価される。 (血漿サンプリング間隔の追加の詳細は、セクション 1.9 で概説されています)。 シンバスタチンは、不活性なラクトン型で投与され、加水分解を受けて主要な活性代謝物であるベータ-ヒドロキシ シンバスタチン酸になります。 マイナーな代謝産物は、6'-ヒドロキシ-シンバスタチン、3'-ヒドロキシ-シンバスタチン、3''-ヒドロキシ-シンバスタチン、6'-エキソメチレン-シンバスタチン、6'-ヒドロキシメチル-シンバスタチン、および 6'-ヒドロキシカルボニル-シンバスタチン 25 です。 これらの代謝産物のいくつかは、酸の形に変換されると、イヌで活性が報告されていますが、血漿ではほとんど検出されず、胆汁に蓄積するようです. したがって、この研究では、シンバスタチンとシンバスタチン酸の連続血漿レベルのみが評価されます。 (血漿サンプリング間隔の追加の詳細は、セクション 5.0 で概説されています)。

シンバスタチンおよびシンバスタチン酸を測定するための分析戦略:

シンバスタチンおよびシンバスタチン酸は、前述のように同時 LC-MS/MS 分析のために、アセトニトリルおよび質量分析適合塩を用いたハイスループット塩析支援液体/液体抽出 (SALLE) メソッドを使用して決定されます 55。 このメソッドは、FDA のガイドラインに従って広く検証されており、さらに重要なことに、サンプル調製中のシンバスタチンとシンバスタチン酸の相互変換が最小限であることを示しています。 方法の簡単な概要は次のとおりです。 血漿サンプルは、温度制御されたウォーターバスで4℃で解凍され、検体の相互変換を最小限に抑えるために、手順中はこの温度に保たれます。 サンプルのアリコートに、安定同位体希釈質量分析を可能にするために、シンバスタチンおよびシンバスタチン酸 (Toronto Research Chemicals) の安定重水素化同位体標識内部標準を添加します。 次いで、サンプルをｐＨ４．５でＳＡＬＬＥ手順により抽出して、ラクトンと酸形態との間のシンバスタチンの相互変換を最小限にする。 抽出物はオートサンプラー内で 4ºC で 33 時間安定であり、この時間内に LC-MS/MS で分析されます。 サンプル分析は、Waters Acquity Ultra Performance Liquid Chromatograph (UPLC-MS-MS) に接続された Waters TQ-S トリプル四重極質量分析計で、前述のクロマトグラフィー条件 (カラムを含む) を利用して行われます 55。 シンバスタチンとその内部標準は、それぞれメチル アンモニウム付加物の 450-285 および 453-285 トランジションを利用して、ポジティブ イオン モードで監視されます。 シンバスタチン酸とその内部標準は、ポジティブ モードではイオン化が不十分なため、ネガティブ イオン モードで測定されます。 これらの検体のトランジションは 435-319 および 438-319 になります。 すべての血漿サンプルは、有効性を保証するために、サンプリング時間間隔ごとに 2 回実行されます。 分析に使用されなかった残りの血漿は、CPR リポジトリに概説されているように、専用の冷凍庫/冷蔵庫で臨床薬理学研究所内に保管されます。 これらのサンプルをさらなる研究に使用するかどうかは、CPR プロトコル (CMH IRB# 12040220) に概説されているように、CPR ディレクターの裁量に委ねられます。

プラバスタチンおよびプラバスタチンラクトンの測定のための分析戦略:

プラバスタチンおよびプラバスタチン ラクトンを測定するための多数の分析戦略が文献 56-59 に記載されていますが、これらの多くは労働集約的であり、シンバスタチンについて提示された方法論ほどハイスループットではありません。 シンバスタチンとプラバスタチンは構造的に類似しているため、シンバスタチンの分析メソッドは、最小限の変更でプラバスタチンとプラバスタチン ラクトンの分析に適用できる可能性が非常に高くなります。 シンバスタチン法をプラバスタチンおよびプラバスタチンラクトン分析に適用できないという万一の場合には、Vlckova et al 60 によって提示された方法を利用します。

３ 薬物動態の評価 ３．１ 薬物動態パラメータ 薬物動態分析は、Ｋｉｎｅｔｉｃａバージョン５．０（Ｔｈｅｒｍｏ Ｅｌｅｃｔｒｏｎ、ペンシルベニア州フィラデルフィア）を使用して実施される。 プラバスタチン、シンバスタチン、および代謝物の血漿濃度対時間データは、ピーリング アルゴリズムを使用してカーブ フィットし、最初の単指数パラメータ推定値を生成します。 終末排泄速度定数 (デルタ z) の最終推定値は、反復線形最小二乗回帰アルゴリズムから決定されます。 モデルに依存しないアプローチが使用され、関心のあるパラメーターは次のように決定されます。 個々の Cmax および Tmax は、血漿濃度対時間プロファイルを直接調べることによって得られます。 サンプリング期間中の血漿濃度対時間曲線の下の面積 (AUC0-n) は、混合対数線形法を使用して計算されます。ここで、n は定量化可能な薬物または代謝産物濃度の最終サンプリング時間を指します。 AUC の無限大への外挿 (AUC0-infinity) は、AUC0-n + Cpn/デルタ z の合計によって達成されます。ここで、Cpn は、血漿濃度と時間曲線とデルタ z は見かけの終末排出速度定数です。 吸収と排出の半減期 (t½) は、関心のある各検体の血漿濃度対時間曲線の初期部分と最終部分から計算されます。 代謝産物の場合、対応する半減期は、代謝産物の形成を示すために使用されるものになります。

4 統計計画 4.1 統計方法 研究コホートのプラバスタチンおよびシンバスタチンの薬物動態データは、標準的な記述統計 (すなわち、算術平均、幾何平均、標準偏差、変動係数、95% 信頼限界) を使用して最初に調べられます。 反復測定分散分析モデルを使用して、結果として得られる一次および二次薬物動態パラメータ推定値の治療、期間、および順序効果を決定します。 暴露を反映する薬物動態パラメーター (Cmax、AUC0-n、AUC0-infinity) は、自然対数、計算された平均値の差の 90% 信頼区間、および事前に評価された信頼限界の逆対数を使用して対数変換されます。パワー計算で定義された確立された生物学的同等性基準。 すべての統計分析で許容される有意限界は、アルファ = 0.05 です。

プラバスタチンおよびシンバスタチンの薬物動態パラメーターの変動に対する異なる対立遺伝子の寄与は、重回帰分析で調査されます。 遺伝子型クラス (非保因者および保因者) は、独立変数として扱われます。 目的＃1では、独立したt検定を使用して、各薬物の薬物動態変数を非保因者とバリアント対立遺伝子の保因者の間で比較します。 同様に、目的 2 については、保因者と非保因者の各薬物動態パラメータの比率 (例: プラバスタチンのＡＵＣキャリア／ＡＵＣ非キャリア）は、シンバスタチン投与後の対応する比率と比較される。 すべての分析は、SPSS バージョン 18.0 (SPSS、イリノイ州シカゴ) で実行されます。

4.2 分析対象集団 以前の研究では、プラバスタチンなどの親水性の高いスタチンは、シンバスタチンなどの親油性の高いスタチンに比べて OATP1B1 トランスポーターに依存していることが示されています 41, 45。 上流のプロモーター領域 (-11187) は、以前の小児研究で見られたように、遺伝子型と表現型の関係により顕著な影響を与える可能性があると理論付けられています 49。 したがって、私たちの研究は、-11187 対立遺伝子バリアントと野生型/野生型とプラバスタチンの用量-曝露の違いを観察するために強化されます。

CPR データベースに登録された 150 人の被験者が、選択基準を満たすと予想されます。 以前の成人研究 61 からの SLCO1B1 SNP の頻度 (-11187G>A、7-8%) は、CPR データベースから予想される参加者数で約 19-22 人のヘテロ接合体被験者 (Hardy Weinberg 式による) を示唆しています。 参加率 90%、離職率 10% の場合、被験者数は 17 ～ 20 人になります。

上記のバリアント対立遺伝子におけるプラバスタチンの成人薬物動態に関する以前のデータに基づいて 45、各グループ (-11187G>A 遺伝子型および野生型コントロール) で 18 のサンプルサイズは、グループ 1 の標準が偏差 s1 は 69.1 であり、グループ 2 の標準偏差 s2 は 126.4 であり、両側有意水準 0.050 の 2 グループ サタースウェイト t 検定を使用します。

したがって、ターゲットのサンプル サイズは、SLCO1B1 -11187G>A 対立遺伝子を持つ 18 人の被験者です。 年齢と性別が一致したコントロールを使用すると、合計サンプル サイズは 36 人になります。

5. 有害事象 有害事象は、薬物関連とみなされるかどうかにかかわらず、身体構造 (徴候) または身体機能 (症状) の意図しない変化として定義されます。 研究の全期間中、被験者はすべての有害事象を報告するように指示されます。 すべての有害事象は、志願によるもの、誘発されたもの、身体検査で記録されたものを問わず、研究全体を通じて記録されます (すなわち、1 日目の最初の投与時から、研究全体の完了後または被験者の投与中止後 1 週間まで)。勉強）。 有害事象の重症度は、FDA のガイドラインに従って、軽度、中等度、または重度に分類されます。

治験責任医師は、FDA ガイドラインに従って、4 つのカテゴリー システム (関係がない、可能性が低い、疑わしい、可能性が高い) を使用して、有害事象と治験薬との関係を判断します。 重大な有害薬物経験とは、FDA によって定義された結果のいずれかをもたらす、任意の用量で発生する有害な試験材料イベントです。

予期しない有害な経験とは、現在承認されている医薬品のラベル表示または一般的な治験計画の他の場所で、性質、重症度、または頻度が特定されていない有害な経験です。 治験薬に関連するかどうかにかかわらず、深刻で予期しない有害な臨床イベントは、通知から24時間以内に主治医に口頭で報告されます。

その後、深刻な有害事象 (SAE) 報告書に記入し、Children's Mercy Hospital and Clinics Institutional Review Board (IRB) に通知します。 副作用の詳細を概説する主任研究者からの声明がこのフォームに添付されます。 検査報告書およびその他の安全性報告書は、利用可能になり次第転送されます。

注: 「重度」という用語は、(軽度、中等度、または重度の心筋梗塞のように) 特定のイベントの強度 (重大度) を記述するためによく使用されます。ただし、イベント自体は比較的軽度の医学的重要性 (重度の頭痛など) である場合があります。 これは、参加者/イベントの結果または参加者の生命や機能に脅威を与えるイベントに通常関連付けられている行動基準に基づく「深刻」とは異なります。 深刻度 (強度ではない) は、規制報告義務を定義するためのガイドとして役立ちます。

倫理的側面 この研究は、すべての研究について、米国および国際的な臨床試験の基準 (IND 研究に関する FDA 規則 21 CFR 312 および FDA ガイダンス E6) に従って実施されます。 適用される政府規制およびミズーリ大学カンザスシティ校/Children's Mercy Hospital and Clinics の研究方針および手順も遵守されます。

このプロトコルおよびすべての修正は、研究を実施するための正式な承認のために、チルドレンズ マーシー ホスピタル アンド クリニックの治験審査委員会 (IRB) に提出されます。 研究の実施に関するIRBの決定は、研究者に書面で行われます。

すべての被験者および親/法定後見人は、該当する場合、この研究を説明し、被験者がこの研究への参加について十分な情報に基づいた決定を下すための十分な情報を提供する許可/同意/同意書を提供されます。 この同意書は、IRB によるレビューと承認のためにプロトコルと共に提出されます。 被験者が研究手順に提出される前に、IRB承認のフォームを使用して、正式な同意/許可/同意が得られます。 同意/許可/同意書は、被験者または法的に認められた代理者によって署名され、研究者が指定した研究専門家が同意を得る必要があります。