他汀分布

这项拟议调查的最终目标是确定关键转运蛋白的遗传变异和发育对儿童两种常用他汀类药物的剂量-暴露关系的作用。 这项研究是一系列研究的第一步，旨在确定围绕儿童和青少年他汀类药物的生理反应、临床疗效和显着不良反应风险变化背后的机制。

研究设计和方法

1. 试验设计 1.1. 研究药物 普伐他汀 20 毫克片剂（8-13 岁）、40 毫克片剂（>14 岁） 辛伐他汀 10 毫克片剂（8-17 岁）、20 毫克（>17 岁） 经 FDA 批准的普伐他汀和辛伐他汀的商业用品用于小儿血脂异常时会用到。 来自相同来源和批次的普伐他汀和辛伐他汀将用于所有受试者。 上面指定的剂量是根据以前的成人和儿童数据 26, 28-32, 41 选择的，并且与普伐他汀和辛伐他汀的当前标签一致。 尽管将使用预先指定的年龄范围内的固定剂量，但将根据患者在给药时的体重对剂量数据进行分析，并针对体重 (mg/kg) 进行校正。

1.2. 风险/收益 所有 LDL >130mg/dl（95% 百分位数）的受试者都将有资格参加本研究，符合他汀类药物治疗的当前临床标准。 考虑到研究文章的已知不良事件概况以及有限的暴露，预计与参与这项单剂量药代动力学研究相关的风险是最小的。 他汀类药物最常见的轻微不良反应是头痛、肌痛和胃肠道症状（腹痛、消化不良、腹泻、便秘）。 然而，在儿童中，这些不良反应的发生频率与安慰剂 14、15、18 相同。 罕见的副作用包括肝转氨酶升高和肌病，但这些通常在长期治疗中观察到。 此外，迄今为止，还没有他汀类药物导致肝功能衰竭的病例报告 52。 静脉内 (IV) 导管的放置也有一个小风险，该导管将用于抽取系列血样用于药代动力学分析和筛选/安全实验室。 最后，参与受试者有失去机密性的风险。 CMH CPR 协议第 4 节和第 5 节 (CMH IRB# 12040220) 中具体概述了保护 PHI 和数据处理的方法。 与此非治疗性临床试验相关的所有上述风险都是最小的。

参与受试者没有直接益处，尽管未来可能对儿童有益，因为预计从研究中获得的信息可以推广到可能需要他汀类药物治疗的更多儿科患者。 该研究的目的是确定遗传变异如何影响普伐他汀和辛伐他汀在先前未研究过的患者人群中按照推荐剂量服用药物后的血浆浓度。 因此，有了这些知识，可以随后开发未来的方案，以有效地“个性化”对服用普伐他汀或辛伐他汀的具有上述 SNP 的儿科受试者的剂量，从而提高个体患者的疗效和安全性。

1.3. 研究设计/类型 这将是一项针对血脂异常患者的单中心、开放标签、随机、交叉研究，比较普伐他汀和辛伐他汀的药代动力学，在 SLCO1B1 基因中具有大于或等于一个变异等位基因的患者 (-11187和/或 c.521) 给具有野生型/野生型基因型的患者。

1.4. 人口样本 将访问 CMH 心脏病学药物基因组学库 (CPR)（CMH IRB# 12040220）数据库以确定符合纳入标准的受试者。 一旦目标人群和一组相等的年龄、性别和 Tanner 阶段匹配的对照被确定，患者将被邀请参加单一中心、开放标签、随机、交叉、普伐他汀和辛伐他汀的药代动力学研究.

1.5. 受试者招募 一旦从 CPR 中确定了目标人群和一组相等的年龄和性别匹配的对照，将告知潜在参与者有关该研究的信息。 初步联系将通过准备好的电话脚本进行。 那些同意参加的人将被安排前往 CMH 临床研究部门进行筛选访问。 在这次访问中，将向患者/患者家属解释研究，获得许可/同意/同意，进行身体检查（包括 Tanner 分期），并进行筛选实验室测试。 已获得许可/同意/同意并符合纳入标准的参与者将被安排在第一个研究药物日的 6 至 14 天内返回 CMH 临床研究单位。

1.6. 受试者退出 参与普伐他汀和辛伐他汀的药代动力学试验是完全自愿的。 作为知情许可/同意/同意过程的一部分；受试者被告知他们可以随时撤回他们的许可/同意/同意。 如果在任何时候，研究对象有与研究相关的社会、哲学、宗教或家庭问题，他们可以决定撤回许可/同意/同意。

研究对象或授权第三方 (PCP) 可以随时撤销许可/同意/同意。 可以口头或书面形式向研究人员提出撤销许可/同意/同意的请求（如许可/同意/同意表中所示）。 研究人员将采取适当措施尊重研究对象的意愿，并确保研究对象能够退出而不会损害个人诚信或医学评估/治疗。 如果在部分收集样本或数据后撤回继续的许可/同意/同意，则仅对现有数据进行分析和制表。 受试者可以由研究者退出研究，如果在任何时候，根据研究者的判断，受试者的继续参与可能与意外风险的产生有关（例如，在施用研究文章）。

1.7. 主题研究访问 该研究将涉及 3 次总访问。 1 次筛查访问和 2 次药物研究日访问。

筛选访问（大约 1 小时）- 到达筛选访问后，将与参与受试者和受试者的父母/法定监护人（如适用）深入审查研究。 他们将有足够的时间来审查许可/同意/同意书，回答所有问题并解决疑虑。 如果他们同意参加，他们将签署许可/同意/同意书。

-在获得许可/同意/同意后，将抽取筛选实验室。 如果患者此时无法完成研究实验室，将安排时间在研究药物第 1 天之前至少 1 天进行这些实验。 实验室评估将包括以下内容。

1. 研究化学面板（钠、钾、氯化物、二氧化碳、阴离子间隙、钙、磷、镁、葡萄糖、BUN、肌酐、总蛋白、白蛋白、胆红素、ALT、AST、碱性磷酸酶、GGT、LDH、胆固醇、尿酸和甘油三酯）（3 mL 血液，薄荷绿或红色顶部带黄色环形凝胶管）
2. 带差异的全血细胞计数（3 mL EDTA 薰衣草顶管中的 1 mL 或微量容器中的 250 uL）
3. 肌酸磷酸激酶（0.2ml 凝胶薄荷绿或红色顶部带金环）

4. C 反应蛋白（薄荷绿或红色顶管中的 1 ml 血液，带黄色环形凝胶；或 EDTA）。

   -如果患者目前正在服用他汀类药物，他们将被要求停用该药物，直到完成整个研究。

   -最后，后续学习日的安排将在这次访问中进行。 研究药物第 1 天将安排在筛选访视后的 6 天到最多 14 天。 研究药物第 2 天将安排在研究药物第 1 天后 6 天至最多 14 天。

   药物研究第 1 天（约 10 小时）- 受试者到达儿童慈善医院临床研究室后，将接受筛查体检，包括 Tanner 分期。 对于女性，将获得尿液样本用于 β-人绒毛膜促性腺激素妊娠试验。

   - 一旦获准参与，受试者将在手或前臂的外周静脉中放置一根留置硅橡胶套管（21 或 24 Ga），用于重复采血以支持研究的药代动力学目标。 在整个研究期间，使用肝素化盐水的无菌溶液保持该插管的通畅。

   - 单次口服剂量的辛伐他汀或普伐他汀将在隔夜禁食后用 150 毫升自来水服用。 他汀类药物的给药顺序将在两次研究访问之间随机分配。 在研究文章给药后的两个小时内，受试者将保持禁食状态，只允许喝一小口水。 在服用他汀类药物 2 小时后，将提供标准的、适合心脏健康的膳食，并在研究日的下午提供点心。 水将被允许随意使用。

   • 如果患者在第 1 天摄入研究药物后 2 小时内呕吐，他们将退出当天的研究并重新安排。 受试者将在筛选访问后最多 14 天重新安排。 如果他们无法在原筛选实验室的 14 天内重新安排，实验室将在当天重新抽签。 如果患者在第 2 天服用研究药物后 2 小时内呕吐，他们将退出当天的研究并重新安排。 受试者可以在第 1 天研究药物后 6 天至 14 天重新安排。 如果自研究药物第 1 天起超过 14 天但不超过 21 天，则可以重新安排受试者，但必须进行重复的筛选实验室。
   • 从留置静脉插管中抽取系列静脉血样（每份 1.5 毫升），以测量摄入药物在摄入前（时间 0）和 0.5、1、1.5、2、3、4 时的血浆药物和药物代谢物水平。摄入后 6 和 8 小时。 如果留置插管失去通畅性，则将其放置或替代地，将根据研究对象的意愿通过无菌静脉穿刺获得剩余的血样。 抽取样品后，将其放入含有 EDTA 钾的玻璃管中，通过反复倒置轻轻混匀。 然后，它们将立即在 4ºC 下以 600g（~2000RPM）离心共计 10 分钟，并立即置于冰浴中以运送到临床药理学实验室进行处理。 时间 0 样本的细胞成分将被保留，以备将来分离白细胞 DNA。 为支持研究的药代动力学目标而获得的每个重复血液样本的血浆成分将通过手动抽吸去除，并转移到标记的聚丙烯冷冻管中，该冷冻管将被放置在 -80ºC 下储存直至分析。
   • 一旦采集了给药后 8 小时的样本，将抽取用于研究安全实验室的血液（5.2 毫升），将移除 IV 插管，患者将在第 2 天药物研究结束后从临床药理学单元出院与研究对象和/或对象的父母确认。

   药物研究第 2 天（约 10 小时）-在第一个药物摄入日（洗脱期）后至少 6 天至 14 天后，受试者将被带回 CMH 临床研究单位进行另一次单剂量药代动力学研究学习。 在进行身体检查并插入外周 IV 插管后，将在禁食过夜后用 150 毫升自来水给予在第一个药物研究日未服用的替代他汀类药物。 将使用与研究第 1 天所述相同的采血方案。 在抽取最后一个药物水平样本后，将获得用于研究安全实验室的血液，然后患者将从 CMH 临床研究单位出院。 下表总结了整个研究所需的血液总量。

   研究日血液量 筛查访问 5.2ml（筛查实验室） 药物研究第 1 天 13.5ml（PK 研究实验室） 5.2ml（安全实验室） 药物研究第 2 天 13.5ml（PK 研究实验室） 5.2ml（安全实验室）

   总计 42.6ml（超过 1 个月的时间）

   药物研究第 2 天完成后一周或如果提前退出，将通过电话联系家人以筛查第 5 节定义的研究后不良事件。

   1.10. 随机化 拟议的研究是一项比较两种他汀类药物辛伐他汀和普伐他汀的单剂量药代动力学研究。 两种他汀类药物的给药顺序将随机分配给每位研究参与者。

   儿童慈善医院研究药物服务 (IDS) 药房将负责随机化程序，并将保持对序列随机化的控制。 这是一项开放标签研究，因此研究人员和受试者都不会对序列随机化不知情。

2. 实验室评估 2.1. 药物和代谢物分析 服用单剂他汀类药物后，将对相应的药物及其代谢物进行定量。 普伐他汀以其活性开放酸形式给药，没有任何显着活性的代谢物 27。 血浆中最常见的无活性代谢物是 3'α-异普伐他汀，它主要在胃的酸性条件下以非酶促方式形成 53。 因此，普伐他汀摄入后，将评估普伐他汀酸和 3'α-异普伐他汀的系列血浆水平。 （第 1.9 节概述了血浆采样间隔的其他详细信息）。 辛伐他汀以其无活性的内酯形式给药，并水解成主要的活性代谢物，即β-羟基辛伐他汀酸。 次要代谢物是 6'-羟基-辛伐他汀、3'-羟基-辛伐他汀、3''-羟基-辛伐他汀、6'-外亚甲基-辛伐他汀、6'-羟甲基-辛伐他汀和 6'-羟基羰基-辛伐他汀 25。 这些代谢物中的几种在转化为酸形式时已报告在狗中具有活性，但似乎在胆汁中积累，在血浆中几乎检测不到 54。 因此，在本研究中，将仅评估辛伐他汀和辛伐他汀酸的连续血浆水平。 （第 5.0 节概述了血浆采样间隔的其他详细信息）。

辛伐他汀和辛伐他汀酸的测定分析策略：

辛伐他汀和辛伐他汀酸将使用高通量盐析辅助液/液萃取 (SALLE) 方法使用乙腈和质谱兼容盐进行测定，以进行同步 LC-MS/MS 分析，如前所述 55。 该方法已根据 FDA 指南进行了广泛验证，更重要的是，证明了样品制备过程中辛伐他汀和辛伐他汀酸的相互转化最少。 该方法的简要概述如下。 血浆样品将在 4ºC 的温控水浴中解冻，并在整个过程中保持在该温度，以最大限度地减少分析物的相互转化。 向样品的等分试样中加入稳定的氘化同位素标记的辛伐他汀和辛伐他汀酸（Toronto Research Chemicals）内标，以进行稳定同位素稀释质谱分析。 然后通过 SALLE 程序在 pH 4.5 下提取样品，以最大限度地减少辛伐他汀在内酯和酸形式之间的相互转化。 提取物在 4ºC 下在自动进样器中稳定 33 小时，并将在此时间范围内通过 LC-MS/MS 进行分析。 样品分析将在与 Waters Acquity 超高效液相色谱仪 (UPLC-MS-MS) 联用的 Waters TQ-S 三重四极杆质谱仪上进行，使用的色谱条件（包括色谱柱）如前所述 55。 辛伐他汀及其内标将分别利用甲基铵加合物的 450-285 和 453-285 跃迁以正离子模式进行监测。 辛伐他汀酸及其内标由于在正离子模式下电离不良，因此将在负离子模式下进行测量。 这些分析物的离子对将为 435-319 和 438-319。 对于每个采样时间间隔，所有血浆样品将一式两份运行以确保有效性。 分析中未使用的剩余血浆将存储在临床药理学实验室的专用冰柜/冰箱中，如 CPR 存储库中所述。 根据 CPR 协议 (CMH IRB# 12040220) 中的概述，CPR 主任将酌情决定是否使用这些样本进行进一步研究。

测定普伐他汀和普伐他汀内酯的分析策略：

文献 56-59 中描述了用于测定普伐他汀和普伐他汀内酯的大量分析策略，但是其中许多是劳动密集型的，并且通量不如辛伐他汀所采用的方法那么高。 由于辛伐他汀和普伐他汀之间的结构相似性，辛伐他汀的分析方法很可能适用于普伐他汀和普伐他汀内酯的分析，变化很小。 万一辛伐他汀方法无法适用于普伐他汀和普伐他汀内酯分析，我们将使用 Vlckova 等人 60 提出的方法。

3 药代动力学评估 3.1 药代动力学参数 药代动力学分析将使用 Kinetica 版本 5.0（Thermo Electron，Philadelphia，PA）进行。 普伐他汀、辛伐他汀和代谢物血浆浓度与时间数据将使用剥离算法进行曲线拟合以生成初始单指数参数估计值。 终末消除率常数 (delta z) 的最终估计值将通过迭代线性最小二乘回归算法确定。 将使用与模型无关的方法，并按如下方式确定感兴趣的参数。 单独的 Cmax 和 Tmax 将通过直接检查血浆浓度对时间的曲线来获得。 采样期间血浆浓度与时间曲线下的面积 (AUC0-n) 将使用混合对数线性方法计算，其中 n 指具有可量化药物或代谢物浓度的最终采样时间。 将 AUC 外推到无穷大（AUC0-无穷大）将通过 AUC0-n + Cpn/delta z 的总和来实现，其中 Cpn 是根据血浆浓度的终末斜率与血药浓度的曲线拟合计算的最后可观察到的血浆浓度。时间曲线和 delta z 是表观末端消除速率常数。 吸收和消除半衰期 (t½) 将根据每种目标分析物的血浆浓度与时间曲线的初始和末端部分进行计算。 在代谢物的情况下，相应的半衰期将用于表示代谢物形成。

4 统计计划 4.1 统计方法 研究队列的普伐他汀和辛伐他汀药代动力学数据将首先使用标准描述性统计（即算术平均数、几何平均数、标准偏差、变异系数、95% 置信限度）进行检查。 将采用方差模型的重复测量分析来确定治疗、周期和序列效应，从而得到主要和次要药代动力学参数估计值。 反映暴露的药代动力学参数（Cmax、AUC0-n、AUC0-无穷大）将使用自然对数、计算的平均值差异的 90% 置信区间和针对预评估的置信限度的反对数进行对数转换建立了我们的功率计算中定义的生物等效性标准。 所有统计分析接受的显着性限制为 alpha = 0.05。

将通过多元回归分析研究不同等位基因对普伐他汀和辛伐他汀药代动力学参数变化的贡献。 基因型类别（非携带者和携带者）将被视为独立变量。 对于目标#1，将使用独立的 t 检验在变异等位基因的非携带者和携带者之间比较每种药物的药代动力学变量。 同样，对于目标 #2，载体中每个药代动力学参数与非载体的比率（例如 普伐他汀的 AUCcarrier/AUCnon-carrier) 将与辛伐他汀给药后的相应比率进行比较。 所有分析都将在 SPSS 18.0 版（SPSS，芝加哥，伊利诺伊州）中进行。

4.2 用于分析的受试者人群 先前的研究表明，与亲脂性更高的他汀类药物（例如辛伐他汀 41、45）相比，高度亲水性他汀类药物（例如普伐他汀）更依赖于 OATP1B1 转运蛋白。 从理论上讲，上游启动子区域 (-11187) 可能对基因型-表型关系有更显着的影响，如之前的儿科研究 49 所示。 因此，我们的研究将有能力观察 -11187 等位基因变异体和野生型/野生型与普伐他汀的剂量暴露差异。

预计有 150 名符合纳入标准的受试者登记在 CPR 数据库中。 先前成人研究 61 中 SLCO1B1 SNP（-11187G>A，7-8%）的频率表明，在 CPR 数据库的预期参与者数量中，大约有 19-22 个杂合子受试者（根据 Hardy Weinberg 方程）。 以 90% 的参与率/10% 的流失率，将有大约 17-20 个受试者。

基于上述变异等位基因中普伐他汀成人药代动力学的先前数据 45，每组 18 的样本量（-11187G>A 基因型和野生型对照）将有 80% 的能力检测差异AUC (0-∞) 中 -101.0 的平均值（第 1 组平均值 m1 为 102.7 与第 2 组平均值 m2 为 203.7 之间的差异，几乎是 2 倍差异）假设第 1 组标准偏差 s1 为 69.1，第 2 组标准偏差 s2 为 126.4，使用两组 Satterthwaite t 检验，双侧显着性水平为 0.050。

因此，我们的目标样本量是 18 个具有 SLCO1B1 -11187G>A 等位基因的受试者。 使用年龄和性别匹配的对照，总样本量为 36 名受试者。

5. 不良事件 不良事件定义为身体结构（体征）或身体功能（症状）的任何意外变化，无论是否被认为与药物有关。 在整个研究期间，将指示受试者报告所有不良事件。 所有不良事件，无论是自愿的、诱发的还是体格检查时注意到的，都将在整个研究过程中记录（即从第 1 天第一次给药的时间到整个研究完成或受试者退出试验后 1 周）学习）。 根据 FDA 指南，不良事件的严重程度将分为轻度、中度或重度。

研究者将根据 FDA 指南使用四类系统（不相关、不太可能、可疑和可能）确定不良事件与研究药物的关系。 严重不良药物体验是指在任何剂量下发生的任何不良测试材料事件，导致 FDA 定义的任何结果。

意外的不良反应是指在当前批准的药物标签或一般研究计划的其他地方未在性质、严重性或频率上确定的任何不良反应。 任何严重和意外的不良临床事件，无论是否与研究药物相关，都将在通知后 24 小时内口头报告给主要研究人员。

随后，将填写严重不良事件 (SAE) 报告表，并通知儿童慈善医院和诊所机构审查委员会 (IRB)。 概述不良反应细节的首席研究员的声明将伴随此表格。 实验室报告和其他安全报告将在可用时转发。

注意：术语“严重”通常用于描述特定事件的强度（严重性）（如轻度、中度或重度心肌梗塞）；然而，事件本身可能具有相对较小的医学意义（例如严重的头痛）。 这与“严重”不同，后者基于通常与对参与者的生命或功能构成威胁的事件相关的参与者/事件结果或行动标准。 严肃性（而非强度）可作为定义监管报告义务的指南。

伦理方面 本研究将根据美国和国际良好临床实践标准（针对 IND 研究的 FDA 法规 21 CFR 312 和 FDA 指南 E6）对所有研究进行。 还将遵循适用的政府法规和密苏里大学堪萨斯城分校/儿童慈善医院和诊所的研究政策和程序。

该方案和任何修正案将提交给儿童慈善医院和诊所机构审查委员会 (IRB)，以正式批准进行该研究。 IRB 关于进行研究的决定将以书面形式提交给研究者。

所有受试者和父母/法定监护人（如适用）将获得一份许可/同意/同意书，其中描述了本研究并为受试者提供了足够的信息，以便他们就参与本研究做出明智的决定。 该知情同意书将与方案一起提交给 IRB 审查和批准。 在受试者提交任何研究程序之前，将使用 IRB 批准的表格获得正式同意/许可/同意。 同意书/许可/同意书必须由受试者或法律上可接受的代理人签署，并由研究人员指定的研究专业人员获得同意书。