PACGの被験者におけるPhaco / IOLとPhaco / IOL +ゴニオシナリシスの比較

研究の背景

緑内障は不可逆的失明の世界最大の原因であり、一部の推定によると、約 700 万人がこの病気のために両側で失明しており、そのため、重大な関連する罹患率を伴う疾患を表しています。 さらに、緑内障は主に高齢者の病気であるため、世界の高齢者の数が増加し続けているため、緑内障失明者の数は経済的負担と公衆衛生コストが増加する可能性があります.

原発性緑内障は、原発性開放隅角緑内障 (POAG) と原発性閉鎖隅角緑内障 (PACG) の 2 種類に分類されます。 分類は、前房ドレナージ角度の構成、特に開いているか、または閉鎖の証拠を示しているかによって異なります。 POAG と PACG の患者の割合はほぼ等しく、後者の疾患はアジア人や女性に多く見られます。 両方の疾患の結果は、対応する視野の喪失を伴う視神経乳頭の進行性カッピングですが、これが発生するメカニズムは 2 つの疾患でまったく異なると考えられています。 POAG では、そのメカニズムはまだ確立されていませんが、PACG では、末梢虹彩を排液角度に配置すると、小柱網 (TM) が損傷し、機械的機構として機能する末梢前シナエキア (PAS) が形成されると考えられています。小柱網を介した房水流出の閉塞。 これにより、眼圧（IOP）が上昇し、その後視神経が損傷します。 生理学的動的要素も関与する可能性がありますが、解剖学的に素因のある眼に同格が発生する可能性があります。 PAS によって妨げられていない TM の領域は、何らかの機能を保持している可能性がありますが、これが正常な被験者と同じレベルであるかどうかは明らかではありません。 PASの領域の後方のTMの機能もまだ確立されておらず、この研究がこの問題の解明に役立つことが期待されています.

従来の PACG の初期管理では、レーザー周辺虹彩切開術 (LPI) を実施して、医原的に作成された虹彩切開術を介して後房から前房への房水の流れを可能にします。 これには 2 つの利点があります。瞳孔ブロックが隅角閉鎖のメカニズムであると考えられている被験者では、IOP の急激な上昇 (急性隅角閉鎖) が発生するリスクを減らすことができます。 PAC を有する他の被験者では、LPI がドレナージ角度を増加させることが示されており、一部の被験者ではこれが IOP の低下につながっています。 しかし、LPIを患っていたPACGの65人の被験者のレトロスペクティブレビューでは、5年間の追跡調査の後、大多数がIOPを下げるためにさらなる介入（投薬および/または手術）を必要としました. さらに、PAS 形成は、特許 PI の存在下でも発生することが示されています。 明らかに、PAC/PACG に対する現在の従来の管理戦略は不適切であり、さらなる眼の罹患率につながる可能性があります。

IOP コントロールの観点から、PACG を有する被験者の長期的な LPI の結果が悪いため、多くの臨床医がこれらの患者の IOP コントロールに対する白内障手術の効果を研究するようになりました。 レンズを取り外すと、前房の深さが増し、ドレナージ角度が大きくなり、流出が増えると考えられていました。 白内障手術は確かにドレナージ角度を開くようであり、IOP コントロールへの効果は有望です。 ただし、有意なPASを有する被験者では、ドレナージアングルの開放が制限される場合があります。 これは、このグループの患者における白内障手術の IOP 低下効果を損なう可能性があります。 このような場合、PAS を機械的に破壊する白内障手術 (つまり、 隅角癒着術) は、白内障手術単独よりも大幅に IOP を低下させる可能性があります。 超音波乳化吸引術 + 眼内レンズ + 隅角癒着術 (PEI-GSL) は、いくつかの公開された研究で実施されており、すべての研究で術前と比較して術後の IOP の減少が報告されています。 PEI-GSL に関連する主な合併症は、術後の過剰な前房線維素反応と前房出血です。 理論的には、PAS を壊すための過剰な圧力は、虹彩透析または毛様体循環透析を引き起こし、結果として眼圧低下を引き起こす可能性があります。 これらの合併症のリスクを軽減するために、Varma と Fraser は水晶体超音波乳化吸引術 + 眼内レンズ + 粘弾性形成術 (PEI-VGP) について説明しました。この方法では、器具を使用して虹彩を押すのではなく、非虹彩接触法で粘弾性物質を使用して PAS を破壊します。戻る。 著者らは、この手順が PEI-GSL の合併症を軽減するが、角度を十分に開くことを提案しました。 ただし、PEI-VGPがPASの領域を開くのに十分な力を提供し、したがってIOPを下げるのにPEI-GSLと同じくらい効果的かどうかは明らかではありません. さらに、PEI-GSL または PEI-VGP のいずれかが、水晶体超音波乳化吸引術 + 眼内レンズ (PEI) 単独よりも IOP の減少に優れているという証拠はありません。 ほとんどの外科医は、PAC/PACG と制御されていない IOP の患者に白内障手術を行います。 外科的処置中に隅角癒着術の比較的単純なステップを追加することにより、これにより眼圧がさらに低下し、緑内障の発症/進行のリスクが低下することが提案されています。 これはまだ証明されていません。

PAC/PACG、視覚的に重大な白内障、および高い IOP を有する被験者の代替治療法は、水晶体線維柱帯切除術を行うことです。 Tham と共同研究者によって発表された最近の 2 つの無作為対照試験では、医学的に管理された、および医学的に管理されていない閉塞隅角緑内障の被験者を対象に、PEI と phaco-IOL-小柱切除術を比較しました。 医学的に管理されたグループでは、2 つの外科的モダリティ間の IOP 低下効果に臨床的に有意な差はありませんでした。 医学的に制御されていないグループでは、両方のモダリティがIOPを低下させましたが、水晶体眼内レンズ-トラベクレクトミーグループではIOPが大幅に低下しました。 ただし、両方の研究の水晶体眼内レンズ トラベクレクトミー群は、PEI 群よりも有意に高い合併症率を示しました。 さらに、PEI グループ (医学的に制御されていない IOP 研究) の眼の 4/27 (14.8%) のみが、2 年間の追跡期間にわたって IOP を制御するためにその後のトラベクレクトミーを必要としました。 これら 4 例すべてにおいて、トラベクレクトミーが成功裏に実施されました。 これらのデータから外挿すると、医学的に制御されていない閉塞隅角緑内障の患者において水晶体線維柱帯切除術は PEI より​​も IOP を低下させるが、これらの患者の多くは 2 つの組み合わせた同時処置を必要としないように思われる. さらに、トラベクレクトミー手術は、手術が行われてから何年も経った後でも、かなりの合併症率を持っています。 PEIまたはPEI-GSL（粘弾性補助の有無にかかわらず）のいずれかを実行すると、IOPが大幅に減少する可能性が高く、結膜と強膜がそのままであるため、後でトラベクレクトミー（または緑内障ドレナージデバイス手術）のオプションが開かれたままになります。 この多施設研究は、これら 2 つの外科的選択肢のどちらが有効性と合併症の点で優れているかを判断するために設計されています。

PEI と PEI-GSL (または PEI-VGP) を比較したランダム化比較試験はありません。 いくつかのケース シリーズがあり、これらを以下に要約します。

一次隅角閉鎖患者の眼圧に対する水晶体超音波乳化吸引術 + 眼内レンズの効果 PAC または PACG の患者では、PEI が IOP を低下させるというかなりの証拠があります。 Hayashi と共同研究者は、77 人の連続した PACG 患者の 77 眼の前向き研究で、1 年間の追跡調査で IOP がベースラインから平均 6.1 ± 3.9 mmHg 大幅に減少したことを発見しました.5 Tham と共同研究者はさらにかなりの減少を示しました。医学的に制御されていないPACGを有する27人の患者のコホートにおいて、術前平均24.4mmHgから15ヶ月後の平均15.4mmHgまでのIOP.13 同じグループが、医学的に管理された PACG を使用して 35 眼のコホートで PEI の効果を調べました。術前のIOPコントロールに関係なく、1年で。

このトピックに関する最大のケース シリーズであり、PEI-GSL で実施された唯一の前向き研究は、Teekhasaenee と同僚によって実施されたものでした。 PACG 患者 48 例 (タイ出身) の 52 眼はすべて、レーザー周辺虹彩切開術を受けましたが、IOP > 21 mmHg として定義される IOP が上昇し続けました。 被験者は PEI-GSL を受け、IOP は手術前の平均 29.7 ± 7.9 mmHg から最終検査で 13.2 ± 2.9 mmHg に減少しました (平均追跡期間 20.8 ± 15.5 か月、範囲 5 ～ 76 か月)。 これは 16.5 mmHg の平均減少です。

IOP コントロールに対する PEI-VGP の効果に関する 2 つの研究があり、どちらもレトロスペクティブ ケース シリーズです。 最初の、難治性 PACG 患者の 15 眼の連続シリーズでは、PEI-VGP により、6 か月で IOP が 27.4 mmHg (投薬中) から 14.1 mmHg (14/15 眼ですべての投薬なし) に大幅に減少しました.13 これは、13.3 mmHg の減少を表します。 その後の 11 人の患者 (11 眼) の PACG 患者 (患者の末梢虹彩切開術にもかかわらず難治性のコントロールが得られた) の研究では、IOP が手術前の 39.4 mmHg から 7.8 か月の PEI-VGP 後の平均 13.4 mmHg に減少したことが示されました。ファローアップ。

水晶体超音波乳化吸引術 + 眼内レンズのみ、または水晶体超音波乳化吸引術 + 眼内レンズ + ゴニオシュネカライゼーションが一次隅角閉鎖の被験者の開口角に及ぼす影響

PAC/G.17;18 の被験者では、PEI 後に排水角が大幅に開くことを示したいくつかの研究があります。 末梢前シナエキアの範囲に対するPEIの効果を説明した論文は1つだけでした。 これは、PACG および PAS の被験者では、PEI 後の PAS の範囲が約 25% 大幅に減少したことを示しています.8 PEI-GSL のほとんどの研究では、PAC/G 患者の排水角の開放についても説明されています。 いくつかの研究では、PAS の完全な排除を含む、PAS の範囲の減少についても説明されています。

調査対象の母集団は、シンガポール国立眼科センター (SNEC)、タン トック セン病院 (TTSH)、シンガポール国立大学病院 (NUHS)、ベトナム国立眼科研究所、タイ医学部シリラート病院、マヒドン大学に通うすべての患者です。香港、クイーン メアリー病院

この研究は、プロトコル、Singapore Good Clinical Practice (SGCP)、および適用される規制要件に従って実施されます。

研究の目的と目的

原発性閉鎖隅角 (緑内障の有無にかかわらず)、高眼圧、および白内障の患者における 2 つの異なる外科的介入の効果を評価および比較すること。

これらの介入は次のとおりです。

1. 超音波乳化吸引術 + 眼内レンズ (PEI)
2. 超音波乳化吸引術 + 眼内レンズ + 隅角癒着術 (PEI-GSL)。

研究デザイン

実験計画 これは前向き縦断多施設無作為対照試験です。 研究サイトは、SNEC、TTSH、NUHS、ベトナム国立眼科研究所、タイ医学部のシリラート病院、マヒドン大学、および香港のクイーンメアリー病院になります。すべての被験者は、ベースラインとその後のフォローアップと評価を受けます。 インフォームド コンセント プロセスを完了した人は、PEI または PEI-GSL による治療を受けるように無作為に割り付けられます。 その後、被験者は12か月間追跡されます。

研究仮説 PEI と比較して、PEI-GSL は、PAS の量の減少、より​​広いドレナージ角度、および PEI と同様の合併症率で、短期および長期の両方で大幅に低い IOP 減少をもたらすと仮定します。

患者の選択 SNEC、TTSH、NUHS、ベトナム国立眼科研究所、タイ医学部シリラート病院、マヒドン大学、香港、クイーンメリー病院の緑内障クリニックに通うすべての被験者は、対象を満たす場合、研究に含まれる資格があります/除外基準 (以下を参照)。

これらの基準が満たされると、被験者は登録され、乱数発生器を使用して 2 つのグループに分けられます。 グループ 1 は PEI のみを受け、グループ 2 は PEI-GSL を受けます。

ランダム化とマスキング ブロックランダム化法は、この研究でのランダム化に使用されます。 事前に無作為化されたリストは、シンガポール眼科研究所 (SERI) の無作為化プロセスの標準操作手順に従って、診療所のディレクターと委任された代理によって生成されます。 同意後、研究コーディネーターは研究センター（SERI）に連絡して、登録された各患者の無作為化を取得します。 登録された患者は無作為化され、PEIまたはPEI-GSLによる治療を受けます。 無作為化は患者のものであり、目ではありません。つまり、同じ患者の 2 つの目が適格である場合、それらは割り当てられたものと同じ介入を受けます。

調査官は、IOP 測定にマスクされます。 2 人 (オペレーターとリーダー) が IOP 測定を行います。 スリット ランプと計器のダイヤルを操作するオペレーターは読み取り値を認識しませんが、リーダーは結果を読み取って記録します。

外科的手法 麻酔は、一般的または眼球周囲（ヒアルロニダーゼを含む 2% リグノカインとマーカインの 50/50 混合物の約 3ml 容量）です。 角膜の上部または側頭切開を行った後、穿刺を行い、3% ヒアルロン酸ナトリウム、4% コンドロイチン硫酸 (Viscoat、Alcon Laboratories) を注入し、嚢切開を行います。 次いで、平衡塩類溶液を使用してハイドロダイセクションを行い、水晶体核の超音波乳化吸引術と皮質水晶体物質の吸引 (自動または手動) を使用して水晶体を除去します。 ビスコートをさらに注入した後、アクリル製の注入可能な眼内レンズが水晶体嚢に​​挿入されます。その度数は、生体測定に基づいて術前に決定されます。 その後、PEI を受ける被験者の場合、ビスコートは (自動または手動で) 取り除かれます。

それらの被験者PEI-GSLについては、ヒアルロン酸ナトリウム14mg/ml（「Healon GV」、Advanced Medical Optics（AMO）、カリフォルニア州、米国）で前眼部を部分的に満たした後に、隅角癒着術が行われる。 隅角レンズ (カップリング剤を含む) を使用して PAS の領域 (術前に定義) を視覚化すると、TM または虹彩に触れることなく、可能な限り PAS の領域を破壊するために粘弾性が使用されます。 粘弾性体が PAS を壊すことができない場合、虹彩リポジターを使用して、存在する領域で PAS を穏やかに壊します。 これが実行された後、手術は上記のように続行され、自動または手動の灌漑および吸引によって残りの粘弾性が除去されます。

手術は眼科専門医が担当します。 術中の合併症 (後嚢破裂、前房出血、虹彩損傷など) が記録されます。