Comparando Faco/LIO Versus Faco/LIO + Goniossinequiálise em Indivíduos com PACG

Histórico de estudo

O glaucoma é a principal causa mundial de cegueira irreversível, com quase 7 milhões de cegos bilateralmente devido à doença, segundo algumas estimativas e, como tal, representa uma doença com significativa morbidade associada. Além disso, como o glaucoma é principalmente uma doença da velhice, como o número de idosos no mundo continua a aumentar, é provável que o número de pessoas com cegueira por glaucoma tenha um aumento na carga econômica e nos custos de saúde pública.

O glaucoma primário é classificado em 2 tipos, Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA) e Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (PACG). A classificação depende da configuração do ângulo de drenagem da câmara anterior, especificamente se está aberto ou se apresenta evidência de fechamento. As proporções de pessoas com GPAA e PACG são aproximadamente iguais, sendo a última doença mais comum em asiáticos e mulheres. Embora o resultado de ambas as doenças seja a escavação progressiva do disco óptico com a correspondente perda de campos visuais, acredita-se que o mecanismo pelo qual isso ocorre seja bem diferente nas duas doenças. No GPAA o mecanismo ainda não foi estabelecido, mas no PACG acredita-se que a aposição da íris periférica ao ângulo de drenagem resulta em dano à malha trabecular (TM) e na formação de sinéquias anteriores periféricas (PAS) que atuam como um mecanismo mecânico obstrução do fluxo aquoso através da malha trabecular. Isso, por sua vez, resulta em aumento da pressão intraocular (PIO) e subsequente dano ao nervo óptico. A aposição pode ocorrer em olhos anatomicamente predispostos, embora seja provável que também esteja envolvido um elemento dinâmico fisiológico. As áreas da MT não obstruídas pelo PAS provavelmente retêm alguma função, embora não esteja claro se isso está no mesmo nível que em indivíduos normais. O funcionamento do MT posterior às áreas de PAS também ainda não foi estabelecido e espera-se que este estudo ajude a elucidar esta questão.

O manejo inicial convencional da PACG é realizar iridotomia periférica a laser (LPI) para permitir o fluxo de humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior através da iridotomia criada iatrogenicamente. Isso tem dois benefícios - naqueles indivíduos em que o bloqueio pupilar é considerado o mecanismo para o fechamento do ângulo, pode reduzir os riscos de ocorrência de um aumento agudo da PIO (fechamento agudo do ângulo). Em outros indivíduos com CAP, o LPI demonstrou aumentar o ângulo de drenagem e isso levou à redução da PIO em alguns indivíduos. No entanto, em uma revisão retrospectiva de 65 indivíduos com PACG que tiveram LPI, após 5 anos de acompanhamento, a grande maioria necessitou de novas intervenções (medicamentos e/ou cirurgia) para diminuir a PIO. Além disso, foi demonstrado que a formação de PAS ainda ocorre na presença de um PI patente. Claramente, a atual estratégia de manejo convencional para PAC/PACG é inadequada e provavelmente levará a mais morbidade ocular.

Os fracos resultados da LPI a longo prazo para indivíduos com PACG em termos de controle da PIO levaram muitos médicos a estudar o efeito da cirurgia de catarata no controle da PIO nesses pacientes. Pensava-se que a remoção da lente aumentaria a profundidade da câmara anterior e aumentaria o ângulo de drenagem e, portanto, aumentaria o fluxo de saída. A cirurgia de catarata realmente parece abrir o ângulo de drenagem e seus efeitos no controle da PIO têm sido promissores. No entanto, a abertura do ângulo de drenagem pode ser limitada em indivíduos com PAS significativa. Isso poderia comprometer o efeito redutor da PIO da cirurgia de catarata nesse grupo de pacientes. Nesses casos, a cirurgia de catarata com quebra mecânica do PAS (ou seja, goniossinequiálise) pode reduzir a PIO em maior extensão do que apenas a cirurgia de catarata. A facoemulsificação + lente intraocular + goniossinequiálise (PEI-GSL) foi realizada em vários estudos publicados, com todos os estudos relatando uma redução na PIO pós-operatória em comparação com a pré-operatória. As principais complicações associadas ao PEI-GSL são reação fibrinosa excessiva pós-operatória na câmara anterior e sangramento na câmara anterior. Teoricamente, a pressão excessiva para quebrar o PAS também poderia causar iridodiálise ou ciclodiálise, com hipotonia ocular resultante. Em um esforço para reduzir esses riscos de complicações, Varma e Fraser descreveram a facoemulsificação + lente intraocular + viscogonioplastia (PEI-VGP), na qual um viscoelástico é usado para quebrar o PAS em um método de contato sem íris, em vez de usar um instrumento para empurrar a íris costas. Os autores propuseram que esse procedimento reduziria as complicações do PEI-GSL, mas ainda abriria o ângulo suficientemente. Não está claro, no entanto, se o PEI-VGP forneceria força suficiente para abrir áreas de PAS e, portanto, seria tão eficaz quanto o PEI-GSL na redução da PIO. Além disso, não há evidências de que PEI-GSL ou PEI-VGP sejam superiores à facoemulsificação + lente intraocular (PEI) isoladamente na redução da PIO. A maioria dos cirurgiões realizará cirurgia de catarata em pacientes com PAC/PACG e PIO não controlada. Ao adicionar a etapa relativamente simples de goniossinequiálise durante o procedimento cirúrgico, foi proposto que isso resultará em maior redução da PIO e, portanto, menor risco de desenvolvimento/progressão do glaucoma. Isso ainda precisa ser provado.

Uma modalidade alternativa de tratamento em indivíduos com PAC/PACG, catarata visualmente significativa e PIO alta seria a realização de facotrabeculectomia. Dois recentes estudos randomizados controlados publicados por Tham e colaboradores compararam PEI versus faco-IOL-trabeculectomia em indivíduos com glaucoma de ângulo fechado medicamente controlado e medicamente não controlado. Para o grupo medicamente controlado, não houve diferença clinicamente significativa no efeito de redução da PIO entre as duas modalidades cirúrgicas. Para o grupo medicamente não controlado, ambas as modalidades reduziram a PIO, mas o grupo faco-IOL-trabeculectomia teve uma PIO significativamente menor. No entanto, o grupo faco-IOL-trabeculectomia em ambos os estudos teve uma taxa de complicação significativamente maior do que o grupo PEI. Além disso, apenas 4/27 (14,8%) dos olhos no grupo PEI (no estudo de PIO sem controle médico) necessitaram de trabeculectomia subsequente para controlar a PIO durante o período de acompanhamento de 2 anos. Em todos esses 4 casos, a trabeculectomia foi realizada com sucesso. Extrapolando a partir desses dados, parece que, embora a facotrabeculectomia reduza a PIO mais do que a PEI em pacientes com glaucoma de ângulo fechado não controlado clinicamente, muitos desses pacientes não precisariam de 2 procedimentos simultâneos combinados. Além disso, a cirurgia de trabeculectomia apresenta taxas de complicações significativas, mesmo muitos anos após a realização da cirurgia. A realização de PEI ou PEI-GSL (com ou sem assistência viscoelástica) provavelmente resultaria em uma redução significativa na PIO e ainda deixaria em aberto a opção de trabeculectomia (ou cirurgia com dispositivo de drenagem de glaucoma) posteriormente, pois a conjuntiva e a esclera permaneceriam intocadas. Este estudo multicêntrico é projetado para determinar qual dessas 2 opções cirúrgicas seria superior em termos de eficácia e complicações.

Não houve ensaios clínicos randomizados comparando PEI versus PEI-GSL (ou PEI-VGP). Houve várias séries de casos e estas serão resumidas abaixo.

Efeito da facoemulsificação + lente intraocular na pressão intraocular em indivíduos com fechamento angular primário Em pacientes com CAP ou PACG, há evidências consideráveis ​​de que a PEI reduz a PIO. Hayashi e colaboradores, em um estudo prospectivo de 77 olhos de 77 pacientes consecutivos com PACG, descobriram que a PIO diminuiu significativamente desde o início em uma média de 6,1 ± 3,9 mmHg em 1 ano de acompanhamento.5 Tham e colaboradores mostraram uma diminuição ainda mais considerável na PIO de uma média pré-operatória de 24,4 mmHg para uma média de 15,4 mmHg aos 15 meses em uma coorte de 27 pacientes com PACG não controlado clinicamente.13 O mesmo grupo examinou o efeito da PEI em uma coorte de 35 olhos com PACG medicamente controlada.14 Combinando os resultados de ambos os estudos, a PEI reduziu significativamente a PIO de uma média pré-operatória de 20,4 ± 5,8 mmHg para uma média de 14,6 ± 2,9 mmHg em 1 ano, independentemente do controle pré-operatório da PIO.

Efeito da facoemulsificação + lente intraocular + goniossinequialise na pressão intraocular em indivíduos com fechamento angular primário A maior série de casos sobre este tópico, e o único estudo prospectivo realizado em PEI-GSL, foi o realizado por Teekhasaenee e colaboradores. Cinquenta e dois olhos de 48 pacientes (da Tailândia) com PACG foram todos submetidos a iridotomia periférica a laser, mas continuaram a apresentar PIO elevada definida como PIO > 21 mmHg. Os indivíduos foram submetidos a PEI-GSL e a PIO diminuiu de uma média pré-operatória de 29,7 ± 7,9 mmHg para 13,2 ± 2,9 mmHg no exame final (acompanhamento médio de 20,8 ± 15,5 meses, intervalo de 5-76 meses). Esta é uma diminuição média de 16,5 mmHg.

Existem 2 estudos sobre o efeito do PEI-VGP no controle da PIO, ambos série de casos retrospectivos. No primeiro, uma série consecutiva de 15 olhos de pacientes com PACG refratário, PEI-VGP reduziu a PIO significativamente de 27,4 mmHg (com medicação) para 14,1 mmHg (sem medicação em 14/15 olhos), em 6 meses.13 Isso representa uma diminuição de 13,3 mmHg. Um estudo subsequente de 11 pacientes (11 olhos) em indivíduos com PACG (todos com controle refratário apesar da iridotomia periférica patente) mostrou uma diminuição na PIO de 39,4 mmHg no pré-operatório para uma média de 13,4 mmHg após PEI-VGP em 7,8 meses acompanhamento.

Efeito da facoemulsificação + lente intraocular isoladamente ou facoemulsificação + lente intraocular + goniossinequialise na abertura angular em indivíduos com fechamento angular primário

Existem vários estudos que mostraram que o ângulo de drenagem se abre significativamente após o PEI em indivíduos com PAC/G.17;18 Apenas um artigo descreveu os efeitos do PEI na extensão das sinéquias anteriores periféricas. Isso mostrou que em indivíduos com PACG e PAS, houve uma redução significativa na extensão do PAS após o PEI, em aproximadamente 25%.8 A maioria dos estudos de PEI-GSL também descreve a abertura do ângulo de drenagem em indivíduos com CAP/G. Vários estudos também descrevem a redução na extensão do PAS, incluindo a eliminação completa do PAS.

A população a ser estudada será todos os pacientes atendidos no Singapore National Eye Centre (SNEC), Tan Tock Sen Hospital (TTSH), National University Hospital Singapore (NUHS), Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University e Hong Kong, Hospital Queen Mary

Este estudo será conduzido em conformidade com o protocolo, Boas Práticas Clínicas de Cingapura (SGCP) e os requisitos regulamentares aplicáveis.

Objetivos e finalidade do estudo

Avaliar e comparar o efeito de duas intervenções cirúrgicas diferentes em pacientes com fechamento angular primário (com ou sem glaucoma), pressão intraocular elevada e catarata.

Essas intervenções são:

1. facoemulsificação + lente intraocular (PEI)
2. facoemulsificação + lente intraocular + goniossinequílise (PEI-GSL).

Design de estudo

Desenho experimental Trata-se de um estudo prospectivo, longitudinal, multicêntrico, randomizado e controlado. Os locais do estudo serão SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University e Hongkong, Queen Mary Hospital. Aqueles que concluírem o processo de consentimento informado serão randomizados para tratamento com PEI ou PEI-GSL. Os indivíduos serão acompanhados por 12 meses.

Hipótese do estudo Nossa hipótese é que, em comparação com o PEI, o PEI-GSL resultará em redução significativamente menor da PIO tanto a curto quanto a longo prazo, com redução na quantidade de PAS, maior ângulo de drenagem e taxa de complicações semelhante ao PEI.

Seleção de pacientes Todos os indivíduos que frequentam a clínica de glaucoma no SNEC, TTSH, NUHS, Instituto Nacional de Oftalmologia do Vietnã, Hospital Siriraj da Faculdade de Medicina da Tailândia, Universidade Mahidol e Hongkong, Queen Mary Hospital serão elegíveis para inclusão no estudo se cumprirem a inclusão /critérios de exclusão (ver abaixo).

Uma vez cumpridos esses critérios, os indivíduos serão inscritos e divididos em 2 grupos usando um gerador de números aleatórios. O Grupo 1 será submetido a PEI sozinho e o Grupo 2 será submetido a PEI-GSL.

Randomização e mascaramento O método de randomização em bloco é usado para randomização neste estudo. Uma lista pré-randomizada é gerada de acordo com o procedimento operacional padrão do Singapore Eye Research Institute (SERI) para o processo de randomização pelo diretor da clínica e substituto delegado. Após o consentimento, o coordenador do estudo entrará em contato com o centro de estudo (SERI) para obter a randomização para cada paciente inscrito. O paciente inscrito será randomizado para receber tratamento com PEI ou PEI-GSL. A randomização será de pacientes e não de olhos, ou seja, se dois olhos do mesmo paciente forem elegíveis, eles passarão pela mesma intervenção alocada.

O investigador será mascarado para a medição da PIO. Dois indivíduos (um operador e um leitor) realizarão a medição da PIO. O operador que opera a lâmpada de fenda e o mostrador do instrumento não estará ciente das leituras enquanto o leitor lerá e registrará os resultados.

Técnica cirúrgica A anestesia será geral ou peribulbar (volume aproximado de 3ml de mistura 50/50 de lidocaína 2% e marcaína com hialuronidase). Uma incisão superior ou temporal da córnea clara será realizada, seguida da criação de uma paracentese, injeção de hialuronato de sódio a 3%, sulfato de condroitina a 4% (Viscoat, laboratórios Alcon) e capsulorrexe. A hidrodissecção é então realizada usando solução salina balanceada e a lente é removida usando facoemulsificação do núcleo da lente e aspiração (automática ou manual) da matéria cortical da lente. Após nova injeção de Viscoat, uma lente intraocular injetável de acrílico será inserida no saco capsular, tendo sua potência determinada no pré-operatório com base em medições biométricas. O Viscoat será então removido (automaticamente ou manualmente), no caso de sujeitos submetidos a PEI.

Para os sujeitos PEI-GSL, a goniossinequialise será realizada após o preenchimento parcial do segmento anterior com Hialuronato de Sódio 14mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), Califórnia, EUA). Usando uma goniolente (com agente de acoplamento) para visualizar essas áreas de PAS (definidas no pré-operatório), o viscoelástico será usado para quebrar as áreas de PAS sempre que possível, sem tocar na MT ou na íris. Nos casos em que o viscoelástico não conseguir quebrar o PAS, um repositor de íris será usado para quebrar suavemente o PAS nas áreas onde ele existe. Depois disso, a cirurgia continuará como acima, com a remoção de qualquer viscoelástico remanescente por irrigação e aspiração automática ou manual.

As cirurgias serão realizadas por cirurgiões oftalmológicos seniores. Quaisquer complicações intraoperatórias (como ruptura capsular posterior, hifema, danos à íris) serão registradas.