Sammenligning av Phaco/IOL versus Phaco/IOL + Goniosynechialyse hos pasienter med PACG

Studiebakgrunn

Glaukom er verdens ledende årsak til irreversibel blindhet med nesten 7 millioner bilateralt blinde på grunn av sykdommen, etter noen estimater, og representerer som sådan en sykdom med betydelig assosiert sykelighet. Siden glaukom først og fremst er en alderdomssykdom, ettersom antallet eldre i verden fortsetter å stige, vil antallet personer med glaukomblindhet sannsynligvis ha økende økonomisk byrde og offentlige helsekostnader.

Primært glaukom er klassifisert i 2 typer, primært åpenvinkelglaukom (POAG) og primært lukkevinkelglaukom (PACG). Klassifisering avhenger av konfigurasjonen av dreneringsvinkelen for fremre kammer, spesielt hvis den er åpen eller om den viser tegn på lukking. Andelene personer med POAG og PACG er omtrent like, med sistnevnte sykdom mer vanlig hos asiater og kvinner. Selv om resultatet av begge sykdommene er progressiv cupping av den optiske platen med tilsvarende tap av synsfelt, antas mekanismen som dette skjer ved å være ganske forskjellig i de to sykdommene. I POAG skal mekanismen fortsatt etableres, men i PACG er det antatt at apponering av den perifere iris til dreneringsvinkelen resulterer i skade på det trabekulære nettverket (TM) og dannelsen av perifere anterior synaechiae (PAS) som fungerer som en mekanisk obstruksjon av vandig utstrømning via trabekulærnettet. Dette resulterer igjen i økt intraokulært trykk (IOP) og påfølgende skade på synsnerven. Apposisjon kan forekomme i anatomisk disponerte øyne, selv om et fysiologisk dynamisk element sannsynligvis også er involvert. Områder av TM som ikke er blokkert av PAS vil sannsynligvis beholde en viss funksjon, selv om det ikke er klart om dette er på samme nivå som hos normale forsøkspersoner. Funksjonen til TM posteriort til områdene av PAS har også ennå ikke blitt etablert, og det er håp om at denne studien vil bidra til å belyse denne saken.

Konvensjonell innledende behandling av PACG er å utføre laser perifer iridotomi (LPI) for å tillate strømning av vann fra det bakre kammeret til det fremre kammeret gjennom den iatrogene skapte iridotomien. Dette har to fordeler - i de fagene der pupilleblokk antas å være mekanismen for vinkellukking, kan det redusere risikoen for at en akutt økning i IOP oppstår (akutt vinkellukking). I andre forsøkspersoner med PAC har LPI vist seg å øke dreneringsvinkelen, og dette har ført til senking av IOP hos noen forsøkspersoner. Men i en retrospektiv gjennomgang av 65 pasienter med PACG som hadde hatt LPI, etter 5 års oppfølging, krevde de aller fleste ytterligere intervensjoner (medisiner og/eller kirurgi) for å senke IOP. Videre har det vist seg at PAS-dannelse fortsatt forekommer i nærvær av en patentert PI. Det er klart at den nåværende konvensjonelle håndteringsstrategien for PAC/PACG er utilstrekkelig og vil sannsynligvis føre til ytterligere okulær morbiditet.

De dårlige resultatene av LPI på lang sikt for pasienter med PACG når det gjelder IOP-kontroll har ført til at mange klinikere har studert effekten av kataraktkirurgi på IOP-kontroll hos disse pasientene. Det ble antatt at fjerning av linsen ville øke fremre kammerdybde og øke dreneringsvinkelen og dermed øke utstrømningen. Kataraktkirurgi ser faktisk ut til å åpne dreneringsvinkelen, og effektene på IOP-kontroll har vært lovende. Imidlertid kan åpning av dreneringsvinkelen være begrenset hos forsøkspersoner med betydelig PAS. Dette kan kompromittere den IOP-senkende effekten av kataraktkirurgi hos denne pasientgruppen. I slike tilfeller kan kataraktkirurgi med mekanisk brudd på PAS (dvs. goniosynechialyse) kan senke IOP i større grad enn kataraktkirurgi alene. Fakoemulsifisering + intraokulær linse + Goniosynechialyse (PEI-GSL) er utført i flere publiserte studier, der alle studier rapporterer en reduksjon i postoperativ IOP sammenlignet med preoperativ. De viktigste komplikasjonene forbundet med PEI-GSL er overdreven postoperativ fibrinreaksjon i fremre kammer og blødning i fremre kammer. Teoretisk sett kan overdreven trykk for å bryte PAS også forårsake iridodialyse eller syklodialyse, med resulterende okulær hypotoni. I et forsøk på å redusere disse komplikasjonsrisikoene, beskrev Varma og Fraser fakoemulsifisering + intraokulær linse + viskogonioplastikk (PEI-VGP) der en viskoelastikk brukes til å bryte PAS i en ikke-iris-kontaktmetode, i stedet for å bruke et instrument for å skyve iris. tilbake. Forfatterne foreslo at denne prosedyren ville redusere komplikasjonene til PEI-GSL, men fortsatt åpne vinkelen tilstrekkelig. Det er imidlertid ikke klart om PEI-VGP vil gi tilstrekkelig kraft til å åpne områder av PAS og derfor være like effektiv som PEI-GSL til å senke IOP. Videre er det ingen bevis for at verken PEI-GSL eller PEI-VGP er overlegne i forhold til fakoemulsifisering + intraokulær linse (PEI) alene når det gjelder å redusere IOP. De fleste kirurger vil utføre kataraktkirurgi hos pasienter med PAC/PACG og ukontrollert IOP. Ved å legge til det relativt enkle trinnet goniosynechialyse under det kirurgiske inngrepet, har det blitt foreslått at dette vil resultere i ytterligere IOP-senking og dermed mindre risiko for utvikling/progresjon av glaukom. Dette er ennå ikke bevist.

En alternativ behandlingsmodalitet hos pasienter med PAC/PACG, visuelt signifikant katarakt og høy IOP, vil være å utføre phaco-trabeculectomy. To nylige randomiserte kontrollerte studier publisert av Tham og medarbeidere, sammenlignet PEI versus phaco-IOL-trabekulektomi hos personer med medisinsk kontrollert og medisinsk ukontrollert vinkel-lukkende glaukom. For den medisinsk kontrollerte gruppen var det ingen klinisk signifikant forskjell i IOP-senkende effekt mellom de to kirurgiske modalitetene. For den medisinsk ukontrollerte gruppen reduserte begge modaliteter IOP, men phaco-IOL-trabekulektomigruppen hadde en signifikant lavere IOP. Fako-IOL-trabekulektomigruppen i begge studiene hadde imidlertid en signifikant høyere komplikasjonsrate enn PEI-gruppen. Videre krevde bare 4/27 (14,8 %) av øynene i PEI-gruppen (i den medisinsk ukontrollerte IOP-studien) påfølgende trabekulektomi for å kontrollere IOP over den 2-årige oppfølgingsperioden. I alle disse 4 tilfellene ble trabekulektomi utført vellykket. Ekstrapolert fra disse dataene ser det ut til at selv om phaco-trabeculectomy reduserer IOP mer enn PEI hos pasienter med medisinsk ukontrollert vinkel-lukkende glaukom, ville mange av disse pasientene ikke kreve 2 kombinerte samtidige prosedyrer. Videre har trabekulektomikirurgi betydelige komplikasjonsrater, selv mange år etter at operasjonen er utført. Utførelse av enten PEI eller PEI-GSL (med eller uten viskoelastisk assistanse) vil sannsynligvis resultere i en betydelig reduksjon i IOP og fortsatt åpne muligheten for trabekulektomi (eller kirurgi for glaukomdrenering) senere ettersom konjunktiva og sclera ville være urørt. Denne multisenterstudien er utformet for å bestemme hvilke av disse to kirurgiske alternativene som ville være overlegne når det gjelder effekt og komplikasjoner.

Det har ikke vært noen randomiserte kontrollerte studier som sammenligner PEI versus PEI-GSL (eller PEI-VGP). Det har vært flere saksserier og disse vil bli oppsummert nedenfor.

Effekt av fakoemulsifisering + intraokulær linse på intraokulært trykk hos forsøkspersoner med primær vinkellukking Hos pasienter med PAC eller PACG er det betydelig bevis på at PEI senker IOP. Hayashi og medarbeidere fant i en prospektiv studie av 77 øyne av 77 påfølgende pasienter med PACG at IOP sank signifikant fra baseline med et gjennomsnitt på 6,1 ± 3,9 mmHg ved 1 års oppfølging.5 Tham og medarbeidere viste en enda mer betydelig reduksjon i IOP fra et preoperativt gjennomsnitt på 24,4 mmHg til et gjennomsnitt på 15,4 mmHg etter 15 måneder i en kohort på 27 pasienter med medisinsk ukontrollert PACG.13 Den samme gruppen undersøkte effekten av PEI i en kohort på 35 øyne med medisinsk kontrollert PACG.14 Ved å slå sammen resultatene fra begge studiene reduserte PEI signifikant IOP fra et preoperativt gjennomsnitt på 20,4 ± 5,8 mmHg til et gjennomsnitt på 14,6 ± 2,9 mmHg ved 1 år, uavhengig av preoperativ IOP-kontroll.

Effekt av fakoemulsifisering + intraokulær linse + goniosynekialyse på intraokulært trykk hos forsøkspersoner med primær vinkellukking Den største caseserien om dette emnet, og den eneste prospektive studien utført på PEI-GSL var den utført av Teekhasaenee og medarbeidere. Femtito øyne av 48 pasienter (fra Thailand) med PACG gjennomgikk alle laser perifer iridotomi, men fortsatte å ha økt IOP definert som IOP >21 mmHg. Forsøkspersonene gjennomgikk PEI-GSL og IOP ble redusert fra et preoperativt gjennomsnitt på 29,7 ± 7,9 mmHg til 13,2 ± 2,9 mmHg ved avsluttende undersøkelse (gjennomsnittlig oppfølging 20,8 ± 15,5 måneder, område 5-76 måneder). Dette er en gjennomsnittlig nedgang på 16,5 mmHg.

Det er 2 studier på effekten av PEI-VGP på IOP-kontroll, begge retrospektive case-serier. I den første, en påfølgende serie med 15 øyne av pasienter med refraktær PACG, reduserte PEI-VGP IOP signifikant fra 27,4 mmHg (på medisin) til 14,1 mmHg (av all medisin i 14/15 øyne), etter 6 måneder.13 Dette representerer en nedgang på 13,3 mmHg. En påfølgende studie av 11 pasienter (11 øyne) på personer med PACG (som alle hadde refraktær kontroll til tross for patentert perifer iridotomi) viste en reduksjon i IOP fra 39,4 mmHg preoperativt til et gjennomsnitt på 13,4 mmHg etter PEI-VGP ved 7,8 måneder følge opp.

Effekt av fakoemulsifisering + intraokulær linse alene eller fakoemulsifisering + intraokulær linse + goniosynekialyse på vinkelåpning hos forsøkspersoner med primær vinkellukking

Det er flere studier som har vist at dreneringsvinkelen åpner seg betydelig etter PEI hos forsøkspersoner med PAC/G.17;18 Bare én artikkel beskrev effekten av PEI på omfanget av perifere fremre synekier. Dette viste at hos forsøkspersoner med PACG og PAS var det en signifikant reduksjon i omfanget av PAS etter PEI, med omtrent 25 %8. De fleste studier av PEI-GSL beskriver også åpning av dreneringsvinkelen hos forsøkspersoner med PAC/G. Flere studier beskriver også reduksjon i omfang av PAS, inkludert fullstendig eliminering av PAS.

Befolkningen som skal studeres vil være alle pasienter som går på Singapore nasjonale øyesenter (SNEC), Tan Tock Sen sykehus (TTSH), Nasjonalt universitetssykehus Singapore (NUHS), Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailands medisinske fakultet Siriraj Hospital, Mahidol University og Hongkong, Queen Mary sykehus

Denne studien vil bli utført i samsvar med protokollen, Singapore Good Clinical Practice (SGCP) og gjeldende regulatoriske krav.

Studiemål og hensikt

Å evaluere og sammenligne effekten av to forskjellige kirurgiske inngrep hos pasienter med primær vinkellukking (med eller uten glaukom), høyt intraokulært trykk og grå stær.

Disse intervensjonene er:

1. fakoemulsifisering + intraokulær linse (PEI)
2. fakoemulsifisering + intraokulær linse + goniosynekialyse (PEI-GSL).

Studere design

Eksperimentell design Dette er en prospektiv, longitudinell multisenter randomisert kontrollforsøk. Studiestedene vil være SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University og Hongkong, Queen Mary Hospital. Alle fagene vil gjennomgå baseline og påfølgende oppfølging og evaluering på en standardisert måte. De som fullfører prosessen med informert samtykke vil bli randomisert til å gjennomgå enten behandling med PEI eller PEI-GSL. Deretter vil forsøkspersonene følges opp i 12 måneder.

Studiehypotese Vi antar at, sammenlignet med PEI, vil PEI-GSL resultere i betydelig lavere IOP-reduksjon både på kort og lang sikt, med en reduksjon i mengde PAS, en bredere dreneringsvinkel og en tilsvarende komplikasjonsrate som PEI.

Pasientvalg Alle forsøkspersoner som deltar på glaukomklinikken ved SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailands medisinske fakultet Siriraj Hospital, Mahidol University og Hongkong, Queen Mary Hospital vil være kvalifisert til å bli inkludert i studien hvis de oppfyller inkluderingen /ekskluderingskriterier (se nedenfor).

Når disse kriteriene er oppfylt, vil fagene bli registrert og delt inn i 2 grupper ved hjelp av en tilfeldig tallgenerator. Gruppe 1 vil gjennomgå PEI alene og gruppe 2 vil gjennomgå PEI-GSL.

Randomisering og maskering Blokkrandomiseringsmetode er brukt for randomisering i denne studien. En forhåndsrandomisert liste genereres i henhold til Singapore Eye Research Institutes (SERI) standard operasjonsprosedyre for randomiseringsprosess av klinikkdirektøren og delegert stand-in. Etter samtykke vil studiekoordinatoren kontakte studiesenteret (SERI) for å få randomiseringen for hver registrerte pasient. Registrerte pasienter vil bli randomisert til å gjennomgå enten behandling med PEI eller PEI-GSL. Randomisering vil være av pasienter og ikke øyne, dvs. hvis to øyne av samme pasient er kvalifisert, vil de gjennomgå samme intervensjon som tildelt.

Utforskeren vil bli maskert til IOP-målingen. To personer (en operatør og en leser) vil utføre IOP-målingen. Operatøren som betjener spaltelampen og instrumentskiven vil ikke være klar over avlesningene mens leseren vil lese og registrere resultatene.

Kirurgisk teknikk Anestesi vil være generell eller peribulbar (ca. 3 ml volum av 50/50 blanding av 2 % lignokain og Marcaine med hyaluronidase). Et overlegent eller temporalt klart hornhinnesnitt vil bli utført etterfulgt av opprettelse av en paracentese, injeksjon av 3 % natriumhyaluronat, 4 % kondroitinsulfat (Viscoat, Alcon laboratorier) og kapsulorhexis. Hydrodisseksjon utføres deretter ved bruk av balansert saltløsning og linsen fjernes ved bruk av fakoemulgering av linsekjernen og aspirasjon (automatisert eller manuell) av kortikalt linsemateriale. Etter ytterligere injeksjon av Viscoat, vil en akryl injiserbar intraokulær linse settes inn i kapselposen, dens kraft har blitt bestemt preoperativt basert på biometriske målinger. Viscoaten vil deretter bli fjernet (automatisert eller manuell), i tilfelle av personer som gjennomgår PEI.

For disse forsøkspersonene PEI-GSL vil goniosynekialysen bli utført etter delvis fylt av det fremre segmentet med natriumhyaluronat 14mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), California, USA). Ved å bruke en goniolens (med koblingsmiddel) for å visualisere disse områdene av PAS (definert preoperativt), vil viskoelastikken brukes til å bryte områder av PAS der det er mulig, uten å berøre TM eller iris. I tilfeller hvor viskoelastikken ikke er i stand til å bryte PAS, vil en iris-repositor bli brukt for å forsiktig bryte PAS i områdene der den eksisterer. Etter at dette er utført, vil operasjonen fortsette som ovenfor, med fjerning av gjenværende viskoelastisk ved automatisert eller manuell irrigasjon og aspirasjon.

Operasjoner vil bli utført av senior øyekirurger. Eventuelle intraoperative komplikasjoner (som posterior kapselruptur, hyfeem, irisskade) vil bli registrert.