Vergelijking van Phaco/IOL versus Phaco/IOL + Goniosynechialyse bij proefpersonen met PACG

Studie Achtergrond

Glaucoom is 's werelds belangrijkste oorzaak van onomkeerbare blindheid met bijna 7 miljoen bilateraal blindheid als gevolg van de ziekte, volgens sommige schattingen, en vertegenwoordigt als zodanig een ziekte met significante geassocieerde morbiditeit. Bovendien, aangezien DrDeramus in de eerste plaats een ouderdomsziekte is en het aantal ouderen in de wereld blijft stijgen, zal het aantal mensen met DrDeramus-blindheid waarschijnlijk toenemende economische lasten en kosten voor de volksgezondheid met zich meebrengen.

Primair glaucoom wordt ingedeeld in 2 typen, primair openhoekglaucoom (POAG) en primair geslotenhoekglaucoom (PACG). De classificatie hangt af van de configuratie van de drainagehoek van de voorste kamer, met name of deze open is of tekenen van sluiting vertoont. De proporties van mensen met POAG en PACG zijn ongeveer gelijk, waarbij de laatste ziekte vaker voorkomt bij Aziaten en vrouwen. Hoewel het resultaat van beide ziekten progressieve cupping van de optische schijf is met bijbehorend verlies van gezichtsveld, wordt aangenomen dat het mechanisme waardoor dit gebeurt bij de twee ziekten heel verschillend is. Bij POAG moet het mechanisme nog worden vastgesteld, maar bij PACG wordt aangenomen dat appositie van de perifere iris aan de drainagehoek resulteert in schade aan het trabeculaire netwerk (TM) en de vorming van perifere anterieure synaechiae (PAS) die werken als een mechanisch mechanisme. obstructie van waterige uitstroom via het trabeculaire netwerk. Dit resulteert op zijn beurt in verhoogde intraoculaire druk (IOP) en daaropvolgende oogzenuwbeschadiging. Appositie kan voorkomen in anatomisch gepredisponeerde ogen, hoewel er waarschijnlijk ook een fysiologisch dynamisch element bij betrokken is. Gebieden van het TM die niet worden belemmerd door PAS zullen waarschijnlijk enige functie behouden, hoewel het niet duidelijk is of dit op hetzelfde niveau is als bij normale proefpersonen. De werking van het TM achter de gebieden van PAS moet ook nog worden vastgesteld en het is te hopen dat deze studie zal helpen om deze kwestie op te helderen.

Conventionele initiële behandeling van PACG is het uitvoeren van laserperifere iridotomie (LPI) om waterstroom van de achterste kamer naar de voorste kamer mogelijk te maken door de iatrogeen gecreëerde iridotomie. Dit heeft twee voordelen: bij proefpersonen waarvan wordt aangenomen dat pupilblokkade het mechanisme is voor hoeksluiting, kan het de risico's van een acute stijging van de IOP verminderen (acute hoeksluiting). Bij andere proefpersonen met PAC is aangetoond dat LPI de drainagehoek vergroot en dit heeft bij sommige proefpersonen geleid tot een verlaging van de IOP. Echter, in een retrospectief overzicht van 65 proefpersonen met PACG die LPI hadden gehad, had de overgrote meerderheid na 5 jaar follow-up verdere interventies (medicatie en/of chirurgie) nodig om de IOD te verlagen. Bovendien is aangetoond dat PAS-vorming nog steeds voorkomt in de aanwezigheid van een octrooi-PI. Het is duidelijk dat de huidige conventionele behandelingsstrategie voor PAC/PACG ontoereikend is en waarschijnlijk zal leiden tot verdere oculaire morbiditeit.

De slechte resultaten van LPI op de lange termijn voor proefpersonen met PACG in termen van IOD-controle hebben ertoe geleid dat veel clinici het effect van cataractchirurgie op IOD-controle bij deze patiënten hebben bestudeerd. Men dacht dat het verwijderen van de lens de diepte van de voorste kamer zou vergroten en de drainagehoek zou vergroten en dus de uitstroom zou vergroten. Cataractchirurgie lijkt inderdaad de drainagehoek te openen en de effecten ervan op IOP-controle zijn veelbelovend. De opening van de drainagehoek kan echter beperkt zijn bij proefpersonen met significante PAS. Dit zou het IOD-verlagende effect van cataractchirurgie bij deze groep patiënten in gevaar kunnen brengen. In dergelijke gevallen is cataractchirurgie met mechanisch breken van PAS (d.w.z. goniosynechialyse) zou de IOD in grotere mate kunnen verlagen dan alleen staaroperaties. Phaco-emulsificatie + intraoculaire lens + goniosynechialyse (PEI-GSL) is uitgevoerd in verschillende gepubliceerde onderzoeken, waarbij alle onderzoeken een verlaging van de postoperatieve IOD rapporteren in vergelijking met preoperatief. De belangrijkste complicaties geassocieerd met PEI-GSL zijn overmatige postoperatieve fibrineuze reactie in de voorste oogkamer en bloeding in de voorste oogkamer. Theoretisch zou overmatige druk om PAS te verbreken ook iridodialyse of cyclodialyse kunnen veroorzaken, met als gevolg oculaire hypotonie. In een poging om deze complicatierisico's te verminderen, beschreven Varma en Fraser phacoemulsificatie + intraoculaire lens + viscogonioplastiek (PEI-VGP) waarbij een visco-elastiek wordt gebruikt om PAS te breken in een niet-iriscontactmethode, in plaats van een instrument te gebruiken om de iris te duwen. rug. De auteurs stelden voor dat deze procedure de complicaties van PEI-GSL zou verminderen, maar toch de hoek voldoende zou openen. Het is echter niet duidelijk of PEI-VGP voldoende kracht zou leveren om gebieden van PAS te openen en daarom net zo effectief zou zijn als PEI-GSL bij het verlagen van de IOP. Bovendien is er geen bewijs dat PEI-GSL of PEI-VGP superieur zijn aan phaco-emulsificatie + intraoculaire lens (PEI) alleen bij het verminderen van IOD. De meeste chirurgen zullen staaroperaties uitvoeren bij patiënten met PAC/PACG en ongecontroleerde IOP. Door de relatief eenvoudige stap van goniosynechialyse tijdens de chirurgische ingreep toe te voegen, is voorgesteld dat dit zal resulteren in een verdere verlaging van de IOP en dus minder risico op de ontwikkeling/progressie van glaucoom. Dit moet nog bewezen worden.

Een alternatieve behandelingsmodaliteit bij proefpersonen met PAC/PACG, visueel significant cataract en hoge IOP, zou het uitvoeren van phaco-trabeculectomie zijn. Twee recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, gepubliceerd door Tham en collega's, vergeleken PEI versus phaco-IOL-trabeculectomie bij proefpersonen met medisch gecontroleerde en medisch ongecontroleerde geslotenkamerhoekglaucoom. Voor de medisch gecontroleerde groep was er geen klinisch significant verschil in IOD-verlagend effect tussen de twee chirurgische modaliteiten. Voor de medisch ongecontroleerde groep verminderden beide modaliteiten de IOD, maar de phaco-IOL-trabeculectomiegroep had een significant lagere IOD. De phaco-IOL-trabeculectomiegroep in beide onderzoeken had echter een significant hoger percentage complicaties dan de PEI-groep. Bovendien vereiste slechts 4/27 (14,8%) van de ogen in de PEI-groep (in de medisch ongecontroleerde IOP-studie) daaropvolgende trabeculectomie om IOD onder controle te houden gedurende de follow-upperiode van 2 jaar. In al deze 4 gevallen werd de trabeculectomie met succes uitgevoerd. Als we uit deze gegevens extrapoleren, lijkt het erop dat hoewel phaco-trabeculectomie de IOD meer verlaagt dan PEI bij patiënten met medisch ongecontroleerd geslotenkamerhoekglaucoom, veel van deze patiënten geen 2 gecombineerde gelijktijdige procedures nodig hebben. Bovendien heeft een trabeculectomie-operatie aanzienlijke complicaties, zelfs vele jaren nadat de operatie is uitgevoerd. Het uitvoeren van PEI of PEI-GSL (met of zonder visco-elastische hulp) zou waarschijnlijk resulteren in een significante vermindering van de IOP en nog steeds de mogelijkheid openlaten van trabeculectomie (of chirurgie van een glaucoomdrainageapparaat) later, aangezien de conjunctiva en sclera onaangeroerd zouden blijven. Deze multicenter studie is opgezet om te bepalen welke van deze 2 chirurgische opties superieur zou zijn in termen van werkzaamheid en complicaties.

Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geweest waarin PEI werd vergeleken met PEI-GSL (of PEI-VGP). Er zijn verschillende casusreeksen geweest en deze zullen hieronder worden samengevat.

Effect van phaco-emulsificatie + intraoculaire lens op de intraoculaire druk bij proefpersonen met primaire gesloten hoek Bij patiënten met PAC of PACG is er aanzienlijk bewijs dat PEI de IOD verlaagt. Hayashi en collega's ontdekten in een prospectieve studie van 77 ogen van 77 opeenvolgende patiënten met PACG dat de IOP significant afnam ten opzichte van de uitgangswaarde met een gemiddelde van 6,1 ± 3,9 mmHg na 1 jaar follow-up.5 Tham en collega's vertoonden een nog aanzienlijkere afname in IOD van een preoperatief gemiddelde van 24,4 mmHg naar een gemiddelde van 15,4 mmHg na 15 maanden in een cohort van 27 patiënten met medisch ongecontroleerde PACG.13 Dezelfde groep onderzocht het effect van PEI in een cohort van 35 ogen met medisch gecontroleerde PACG.14 Door de resultaten van beide onderzoeken samen te voegen, verminderde PEI de IOP aanzienlijk van een preoperatief gemiddelde van 20,4 ± 5,8 mmHg tot een gemiddelde van 14,6 ± 2,9 mmHg na 1 jaar, ongeacht preoperatieve IOD-controle.

Effect van phacoemulsificatie + intraoculaire lens + goniosynechialyse op de intraoculaire druk bij proefpersonen met primaire hoekafsluiting De grootste casusreeks over dit onderwerp, en de enige prospectieve studie die op PEI-GSL werd uitgevoerd, was die van Teekhasaenee en collega's. Tweeënvijftig ogen van 48 patiënten (uit Thailand) met PACG ondergingen allemaal perifere iridotomie met laser, maar hadden nog steeds een verhoogde IOD gedefinieerd als IOD> 21 mmHg. De proefpersonen ondergingen PEI-GSL en de IOP nam af van een preoperatief gemiddelde van 29,7 ± 7,9 mmHg tot 13,2 ± 2,9 mmHg bij het eindonderzoek (gemiddelde follow-up 20,8 ± 15,5 maanden, bereik 5-76 maanden). Dit is een gemiddelde afname van 16,5 mmHg.

Er zijn 2 onderzoeken naar het effect van PEI-VGP op IOD-controle, beide retrospectieve casusreeksen. In de eerste, een opeenvolgende reeks van 15 ogen van patiënten met refractaire PACG, verminderde PEI-VGP de IOD significant van 27,4 mmHg (met medicatie) tot 14,1 mmHg (zonder alle medicatie in 14/15 ogen), na 6 maanden.13 Dit vertegenwoordigt een daling van 13,3 mmHg. Een daaropvolgende studie van 11 patiënten (11 ogen) bij proefpersonen met PACG (die allemaal refractaire controle hadden ondanks patente perifere iridotomie) toonde een afname van de IOP van 39,4 mmHg preoperatief tot een gemiddelde van 13,4 mmHg na PEI-VGP na 7,8 maanden opvolgen.

Effect van faco-emulsificatie + intraoculaire lens alleen of faco-emulsificatie + intraoculaire lens + goniosynechialyse op hoekopening bij proefpersonen met primaire hoeksluiting

Er zijn verschillende onderzoeken die hebben aangetoond dat de drainagehoek aanzienlijk opent na PEI bij proefpersonen met PAC/G.17;18 Slechts één paper beschreef de effecten van PEI op de omvang van perifere anterieure synaechiae. Hieruit bleek dat er bij proefpersonen met PACG en PAS een significante vermindering was in de mate van PAS na PEI, met ongeveer 25%.8 De meeste onderzoeken naar PEI-GSL beschrijven ook het openen van de drainagehoek bij proefpersonen met PAC/G. Verschillende onderzoeken beschrijven ook een vermindering van de omvang van PAS, inclusief volledige eliminatie van PAS.

De te bestuderen populatie bestaat uit alle patiënten die naar het Singapore National Eye Centre (SNEC), Tan Tock Sen Hospital (TTSH), National University Hospital Singapore (NUHS), Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University en Hongkong, Queen Mary-ziekenhuis

Dit onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het protocol, Singapore Good Clinical Practice (SGCP) en de van toepassing zijnde wettelijke vereisten.

Bestudeer doelstellingen en doel

Evalueren en vergelijken van het effect van twee verschillende chirurgische ingrepen bij patiënten met primaire gesloten hoek (met of zonder glaucoom), hoge intraoculaire druk en cataract.

Deze interventies zijn:

1. phacoemulsificatie + intraoculaire lens (PEI)
2. faco-emulsificatie + intraoculaire lens + goniosynechialyse (PEI-GSL).

Ontwerp ontwerpen

Experimenteel ontwerp Dit is een prospectieve, longitudinale multicenter gerandomiseerde controleproef. De onderzoekslocaties zijn SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University en Hongkong, Queen Mary Hospital. Alle proefpersonen ondergaan basislijn en daaropvolgende follow-up en evaluatie op een gestandaardiseerde manier. Degenen die het proces van geïnformeerde toestemming voltooien, worden gerandomiseerd om een ​​behandeling met PEI of PEI-GSL te ondergaan. De proefpersonen worden vervolgens gedurende 12 maanden gevolgd.

Onderzoekshypothese We veronderstellen dat, in vergelijking met PEI, PEI-GSL zal resulteren in een significant lagere IOD-reductie, zowel op korte als lange termijn, met een vermindering van de hoeveelheid PAS, een bredere drainagehoek en een vergelijkbaar aantal complicaties als PEI.

Patiëntselectie Alle proefpersonen die de DrDeramus-kliniek bij SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University en Hongkong, Queen Mary Hospital bijwonen, komen in aanmerking voor opname in het onderzoek als ze aan de inclusie voldoen /uitsluitingscriteria (zie hieronder).

Zodra aan deze criteria is voldaan, worden proefpersonen ingeschreven en in 2 groepen verdeeld met behulp van een generator voor willekeurige getallen. Groep 1 ondergaat alleen PEI en groep 2 ondergaat PEI-GSL.

Randomisatie en maskering Blokrandomisatiemethode wordt gebruikt voor randomisatie in dit onderzoek. Een vooraf gerandomiseerde lijst wordt gegenereerd volgens de standaardwerkwijze van het Singapore Eye Research Institute (SERI) voor het randomisatieproces door de directeur van de kliniek en de gedelegeerde plaatsvervanger. Na toestemming zal de studiecoördinator contact opnemen met het studiecentrum (SERI) om de randomisatie voor elke ingeschreven patiënt te verkrijgen. Geregistreerde patiënt zal worden gerandomiseerd om een ​​behandeling met PEI of PEI-GSL te ondergaan. Randomisatie zal van patiënten zijn en niet van ogen, d.w.z. als twee ogen van dezelfde patiënt in aanmerking komen, zullen ze dezelfde interventie ondergaan als toegewezen.

De onderzoeker wordt gemaskeerd voor de IOP-meting. Twee personen (een operator en een lezer) voeren de IOP-meting uit. De operator die de spleetlamp en de wijzerplaat van het instrument bedient, is niet op de hoogte van de meetwaarden, terwijl de lezer de resultaten zal lezen en opnemen.

Chirurgische techniek De verdoving zal algemeen of peribulbair zijn (ongeveer 3 ml volume van 50/50 mix van 2% lignocaïne en Marcaine met hyaluronidase). Er zal een superieure of temporale heldere incisie in het hoornvlies worden uitgevoerd, gevolgd door het maken van een paracentese, injectie van 3% natriumhyaluronaat, 4% chondroïtinesulfaat (Viscoat, Alcon laboratories) en capsulorhexis. Hydrodissectie wordt vervolgens uitgevoerd met behulp van een uitgebalanceerde zoutoplossing en de lens wordt verwijderd met behulp van phaco-emulsificatie van de lenskern en aspiratie (geautomatiseerd of handmatig) van corticale lensmaterie. Na verdere injectie van Viscoat wordt een injecteerbare intraoculaire lens van acryl in het kapselzakje ingebracht, waarvan het vermogen preoperatief is bepaald op basis van biometrische metingen. De Viscoat wordt dan verwijderd (geautomatiseerd of handmatig), in het geval van proefpersonen die PEI ondergaan.

Voor die proefpersonen PEI-GSL zal de goniosynechialyse worden uitgevoerd nadat het voorste segment gedeeltelijk is gevuld met natriumhyaluronaat 14 mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), Californië, VS). Met behulp van een goniolens (met koppelingsmiddel) om die gebieden van PAS te visualiseren (preoperatief gedefinieerd), zal de visco-elastiek worden gebruikt om gebieden van PAS waar mogelijk te breken, zonder de TM of iris aan te raken. In gevallen waarin het visco-elastisch PAS niet kan breken, wordt een irisrepositor gebruikt om het PAS voorzichtig te breken in de gebieden waar het aanwezig is. Nadat dit is uitgevoerd, gaat de operatie verder zoals hierboven beschreven, met verwijdering van eventueel achtergebleven visco-elastisch materiaal door geautomatiseerde of handmatige irrigatie en aspiratie.

De operaties worden uitgevoerd door senior oogchirurgen. Alle intraoperatieve complicaties (zoals ruptuur van het achterste kapsel, hyphaema, irisbeschadiging) worden geregistreerd.