Confronto tra faco/IOL e faco/IOL + goniosinechialisi in soggetti con PACG

Sfondo di studio

Il glaucoma è la principale causa mondiale di cecità irreversibile con quasi 7 milioni di ciechi bilaterali dovuti alla malattia, secondo alcune stime, e come tale rappresenta una malattia con una significativa morbilità associata. Inoltre, poiché il glaucoma è principalmente una malattia della vecchiaia, poiché il numero di anziani nel mondo continua ad aumentare, è probabile che il numero di persone affette da cecità da glaucoma abbia un onere economico e costi sanitari crescenti.

Il glaucoma primario è classificato in 2 tipi, glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) e glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG). La classificazione dipende dalla configurazione dell'angolo di drenaggio della camera anteriore, in particolare se è aperto o se mostra evidenza di chiusura. Le proporzioni di persone con POAG e PACG sono approssimativamente uguali, con quest'ultima malattia più comune negli asiatici e nelle donne. Sebbene il risultato di entrambe le malattie sia la progressiva coppettazione del disco ottico con corrispondente perdita del campo visivo, si ritiene che il meccanismo con cui ciò si verifica sia molto diverso nelle due malattie. Nel POAG il meccanismo è ancora da stabilire, ma nel PACG si ritiene che l'apposizione dell'iride periferica all'angolo di drenaggio provochi un danno alla rete trabecolare (TM) e la formazione di sinaechie periferiche anteriori (PAS) che agiscono come un meccanismo meccanico ostruzione del deflusso acquoso attraverso il trabecolato. Ciò a sua volta provoca un aumento della pressione intraoculare (IOP) e il conseguente danno del nervo ottico. L'apposizione può verificarsi in occhi anatomicamente predisposti, sebbene sia probabile che sia coinvolto anche un elemento dinamico fisiologico. È probabile che le aree del TM non ostruite dalla PAS mantengano una certa funzione, sebbene non sia chiaro se questo sia allo stesso livello dei soggetti normali. Anche il funzionamento della MT posteriore alle aree di PAS deve ancora essere stabilito e si spera che questo studio possa aiutare a chiarire la questione.

La gestione iniziale convenzionale del PACG consiste nell'eseguire l'iridotomia periferica laser (LPI) per consentire il flusso dell'acqueo dalla camera posteriore alla camera anteriore attraverso l'iridotomia creata iatrogenicamente. Ciò ha due vantaggi: in quei soggetti in cui si ritiene che il blocco pupillare sia il meccanismo per la chiusura dell'angolo, può ridurre i rischi che si verifichi un aumento acuto della PIO (chiusura acuta dell'angolo). In altri soggetti con PAC, è stato dimostrato che l'LPI aumenta l'angolo di drenaggio e questo ha portato all'abbassamento della IOP in alcuni soggetti. Tuttavia, in una revisione retrospettiva di 65 soggetti con PACG che avevano avuto LPI, dopo 5 anni di follow-up la stragrande maggioranza ha richiesto ulteriori interventi (farmaci e/o interventi chirurgici) per abbassare la PIO. Inoltre, è stato dimostrato che la formazione di PAS si verifica ancora in presenza di un brevetto PI. Chiaramente, l'attuale strategia di gestione convenzionale per PAC/PACG è inadeguata e potrebbe portare a un'ulteriore morbilità oculare.

Gli scarsi risultati di LPI a lungo termine per i soggetti con PACG in termini di controllo della PIO hanno portato molti medici a studiare l'effetto della chirurgia della cataratta sul controllo della PIO in questi pazienti. Si pensava che la rimozione della lente avrebbe aumentato la profondità della camera anteriore e aumentato l'angolo di drenaggio e quindi aumentato il deflusso. La chirurgia della cataratta sembra effettivamente aprire l'angolo di drenaggio ei suoi effetti sul controllo della IOP sono stati promettenti. Tuttavia, l'apertura dell'angolo di drenaggio può essere limitata nei soggetti con PAS significativa. Ciò potrebbe compromettere l'effetto di riduzione della PIO della chirurgia della cataratta in questo gruppo di pazienti. In tali casi, la chirurgia della cataratta con rottura meccanica della PAS (es. goniosynechialysis) potrebbe abbassare la pressione intraoculare in misura maggiore rispetto alla sola chirurgia della cataratta. La facoemulsificazione + lente intraoculare + goniosinechialisi (PEI-GSL) è stata effettuata in diversi studi pubblicati, con tutti gli studi che riportano una riduzione della pressione intraoculare postoperatoria rispetto a quella preoperatoria. Le principali complicanze associate alla PEI-GSL sono l'eccessiva reazione fibrinosa della camera anteriore post-operatoria e il sanguinamento della camera anteriore. Teoricamente, una pressione eccessiva per interrompere la PAS potrebbe anche causare iridodialisi o ciclodialisi, con conseguente ipotonia oculare. Nel tentativo di ridurre questi rischi di complicanze, Varma e Fraser hanno descritto la facoemulsificazione + lente intraoculare + viscogonioplastica (PEI-VGP) in cui un viscoelastico viene utilizzato per rompere la PAS in un metodo senza contatto dell'iride, piuttosto che utilizzare uno strumento per spingere l'iride indietro. Gli autori hanno proposto che questa procedura ridurrebbe le complicanze del PEI-GSL ma aprisse comunque l'angolo in misura sufficiente. Non è chiaro, tuttavia, se PEI-VGP fornirebbe forza sufficiente per aprire aree di PAS e quindi essere efficace quanto PEI-GSL nell'abbassare la IOP. Inoltre, non ci sono prove che PEI-GSL o PEI-VGP siano superiori alla sola facoemulsificazione + lente intraoculare (PEI) nella riduzione della PIO. La maggior parte dei chirurghi eseguirà interventi di cataratta in pazienti con PAC/PACG e IOP incontrollata. Aggiungendo la fase relativamente semplice della goniosinechialisi durante la procedura chirurgica, è stato proposto che ciò comporterà un'ulteriore riduzione della PIO e quindi un minor rischio di sviluppo/progressione del glaucoma. Questo deve ancora essere dimostrato.

Una modalità di trattamento alternativa nei soggetti con PAC/PACG, cataratta visivamente significativa e IOP elevata sarebbe quella di eseguire la faco-trabeculectomia. Due recenti studi controllati randomizzati pubblicati da Tham e collaboratori hanno confrontato la PEI rispetto alla faco-IOL-trabeculectomia in soggetti con glaucoma ad angolo chiuso controllato e non controllato dal punto di vista medico. Per il gruppo controllato dal punto di vista medico, non vi era alcuna differenza clinicamente significativa nell'effetto di riduzione della PIO tra le due modalità chirurgiche. Per il gruppo non controllato dal punto di vista medico, entrambe le modalità hanno ridotto la PIO, ma il gruppo faco-IOL-trabeculectomia ha avuto una PIO significativamente inferiore. Tuttavia, il gruppo faco-IOL-trabeculectomia in entrambi gli studi ha avuto un tasso di complicanze significativamente più alto rispetto al gruppo PEI. Inoltre, solo 4/27 (14,8%) degli occhi nel gruppo PEI (nello studio IOP non controllato dal punto di vista medico) hanno richiesto la successiva trabeculectomia per controllare la IOP durante il periodo di follow-up di 2 anni. In tutti e 4 i casi la trabeculectomia è stata eseguita con successo. Estrapolando da questi dati sembrerebbe che sebbene la faco-trabeculectomia abbassi la IOP più della PEI nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso non controllato dal punto di vista medico, molti di questi pazienti non richiederebbero 2 procedure simultanee combinate. Inoltre, la chirurgia della trabeculectomia ha tassi di complicanze significativi, anche molti anni dopo l'esecuzione dell'intervento. L'esecuzione di PEI o PEI-GSL (con o senza assistenza viscoelastica) comporterebbe probabilmente una riduzione significativa della IOP e lascerebbe comunque aperta l'opzione della trabeculectomia (o chirurgia del dispositivo di drenaggio del glaucoma) in seguito poiché la congiuntiva e la sclera rimarrebbero intatte. Questo studio multicentrico è progettato per determinare quale di queste 2 opzioni chirurgiche sarebbe superiore in termini di efficacia e complicanze.

Non ci sono stati studi controllati randomizzati che confrontano PEI contro PEI-GSL (o PEI-VGP). Ci sono state diverse serie di casi e queste saranno riassunte di seguito.

Effetto della facoemulsificazione + lente intraoculare sulla pressione intraoculare in soggetti con chiusura primaria dell'angolo Nei pazienti con PAC o PACG, ci sono prove considerevoli che la PEI abbassa la PIO. Hayashi e colleghi, in uno studio prospettico su 77 occhi di 77 pazienti consecutivi con PACG, hanno scoperto che la PIO diminuiva significativamente rispetto al basale di una media di 6,1 ± 3,9 mmHg a 1 anno di follow-up.5 Tham e colleghi hanno mostrato una diminuzione ancora più considerevole nella PIO da una media preoperatoria di 24,4 mmHg a una media di 15,4 mmHg a 15 mesi in una coorte di 27 pazienti con PACG non controllata dal punto di vista medico.13 Lo stesso gruppo ha esaminato l'effetto della PEI in una coorte di 35 occhi con PACG controllato dal punto di vista medico.14 Mettendo insieme i risultati di entrambi gli studi, la PEI ha ridotto significativamente la PIO da una media preoperatoria di 20,4 ± 5,8 mmHg a una media di 14,6 ± 2,9 mmHg a 1 anno, indipendentemente dal controllo IOP preoperatorio.

Effetto della facoemulsificazione + lente intraoculare + goniosynechialysis sulla pressione intraoculare in soggetti con chiusura primaria dell'angolo La serie di casi più ampia su questo argomento e l'unico studio prospettico eseguito su PEI-GSL è stato quello eseguito da Teekhasaenee e colleghi. Cinquantadue occhi di 48 pazienti (dalla Tailandia) con PACG sono stati tutti sottoposti a iridotomia laser periferica, ma hanno continuato ad avere una IOP elevata definita come IOP> 21 mmHg. I soggetti sono stati sottoposti a PEI-GSL e IOP sono diminuiti da una media preoperatoria di 29,7 ± 7,9 mmHg a 13,2 ± 2,9 mmHg all'esame finale (follow-up medio 20,8 ± 15,5 mesi, range 5-76 mesi). Si tratta di una diminuzione media di 16,5 mmHg.

Ci sono 2 studi sull'effetto di PEI-VGP sul controllo IOP, entrambi case series retrospettivi. Nella prima, una serie consecutiva di 15 occhi di pazienti con PACG refrattario, PEI-VGP ha ridotto significativamente la PIO da 27,4 mmHg (sotto farmaci) a 14,1 mmHg (senza tutti i farmaci in 14/15 occhi), a 6 mesi.13 Ciò rappresenta una diminuzione di 13,3 mmHg. Uno studio successivo su 11 pazienti (11 occhi) su soggetti con PACG (tutti con controllo refrattario nonostante l'iridotomia periferica pervia) ha mostrato una diminuzione della PIO da 39,4 mmHg prima dell'intervento a una media di 13,4 mmHg dopo PEI-VGP a 7,8 mesi azione supplementare.

Effetto della facoemulsificazione + lente intraoculare da sola o facoemulsificazione + lente intraoculare + goniosinechialisi sull'apertura dell'angolo in soggetti con chiusura primaria dell'angolo

Esistono diversi studi che hanno dimostrato che l'angolo di drenaggio si apre in modo significativo dopo PEI in soggetti con PAC/G.17;18 Solo un articolo ha descritto gli effetti della PEI sull'estensione delle sinechie periferiche anteriori. Ciò ha mostrato che nei soggetti con PACG e PAS, vi era una significativa riduzione dell'estensione della PAS dopo PEI, di circa il 25%.8 La maggior parte degli studi sulla PEI-GSL descrivono anche l'apertura dell'angolo di drenaggio nei soggetti con PAC/G. Diversi studi descrivono anche la riduzione dell'estensione della PAS, inclusa la completa eliminazione della PAS.

La popolazione da studiare sarà costituita da tutti i pazienti che frequentano il Singapore National Eye Centre (SNEC), il Tan Tock Sen Hospital (TTSH), il National University Hospital Singapore (NUHS), il Vietnam National Institute of Ophthalmology, la Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, la Mahidol University e Hong Kong, Queen Mary Hospital

Questo studio sarà condotto in conformità con il protocollo, la Singapore Good Clinical Practice (SGCP) e i requisiti normativi applicabili.

Obiettivi e finalità dello studio

Valutare e confrontare l'effetto di due diversi interventi chirurgici in pazienti con chiusura d'angolo primaria (con o senza glaucoma), alta pressione intraoculare e cataratta.

Questi interventi sono:

1. facoemulsificazione + lente intraoculare (PEI)
2. facoemulsificazione + lente intraoculare + goniosynechialysis (PEI-GSL).

Progettazione dello studio

Disegno sperimentale Si tratta di uno studio di controllo randomizzato multicentrico longitudinale prospettico. I siti di studio saranno SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University e Hongkong, Queen Mary Hospital Tutti i soggetti saranno sottoposti al basale e al successivo follow-up e valutazione in modo standardizzato. Coloro che completano il processo di consenso informato saranno randomizzati a sottoporsi a trattamento con PEI o PEI-GSL. I soggetti saranno quindi seguiti per 12 mesi.

Ipotesi di studio Ipotizziamo che, rispetto alla PEI, la PEI-GSL risulterà in una riduzione della PIO significativamente inferiore sia a breve che a lungo termine, con una riduzione della quantità di PAS, un angolo di drenaggio più ampio e un tasso di complicanze simile alla PEI.

Selezione dei pazienti Tutti i soggetti che frequentano la clinica del glaucoma presso SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University e Hongkong, Queen Mary Hospital potranno essere inclusi nello studio se soddisfano l'inclusione /criteri di esclusione (vedi sotto).

Una volta soddisfatti questi criteri, i soggetti verranno arruolati e divisi in 2 gruppi utilizzando un generatore di numeri casuali. Il gruppo 1 sarà sottoposto solo a PEI e il gruppo 2 sarà sottoposto a PEI-GSL.

Randomizzazione e mascheramento Il metodo di randomizzazione a blocchi viene utilizzato per la randomizzazione in questo studio. Un elenco pre-randomizzato viene generato secondo la procedura operativa standard del Singapore Eye Research Institute (SERI) per il processo di randomizzazione da parte del direttore della clinica e del sostituto delegato. A seguito del consenso il coordinatore dello studio contatterà il centro studi (SERI) per ottenere la randomizzazione per ciascun paziente arruolato. Il paziente arruolato sarà randomizzato per sottoporsi a trattamento con PEI o PEI-GSL. La randomizzazione riguarderà i pazienti e non gli occhi, ovvero se due occhi dello stesso paziente sono idonei, saranno sottoposti allo stesso intervento assegnato.

L'investigatore sarà mascherato alla misurazione IOP. Due persone (un operatore e un lettore) eseguiranno la misurazione della IOP. L'operatore che utilizza la lampada a fessura e il quadrante dello strumento non sarà a conoscenza delle letture mentre il lettore leggerà e registrerà i risultati.

Tecnica chirurgica L'anestesia sarà generale o peribulbare (volume di circa 3 ml di miscela 50/50 di lignocaina al 2% e marcaina con ialuronidasi). Verrà eseguita un'incisione corneale chiara superiore o temporale seguita dalla creazione di una paracentesi, iniezione di ialuronato di sodio al 3%, condroitin solfato al 4% (Viscoat, laboratori Alcon) e capsuloressi. L'idrodissezione viene quindi eseguita utilizzando una soluzione salina bilanciata e la lente viene rimossa mediante facoemulsificazione del nucleo della lente e aspirazione (automatica o manuale) della materia della lente corticale. Dopo un'ulteriore iniezione di Viscoat, nel sacco capsulare verrà inserita una lente intraoculare iniettabile in acrilico, il cui potere è stato determinato preoperatoriamente sulla base di misurazioni biometriche. Il Viscoat verrà poi rimosso (automaticamente o manualmente), nel caso di soggetti sottoposti a PEI.

Per i soggetti PEI-GSL, la goniosinechialisi verrà eseguita dopo aver parzialmente riempito il segmento anteriore con Sodium Hyaluronate 14mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), California, USA). Utilizzando un goniolens (con agente di accoppiamento) per visualizzare quelle aree di PAS (definite preoperatoriamente), il viscoelastico verrà utilizzato per rompere le aree di PAS ove possibile, senza toccare il TM o l'iride. Nei casi in cui il viscoelastico non è in grado di rompere la PAS, verrà utilizzato un deposito di iris per rompere delicatamente la PAS nelle aree in cui esiste. Dopo che questo è stato eseguito, l'intervento chirurgico continuerà come sopra, con la rimozione di qualsiasi residuo viscoelastico mediante irrigazione e aspirazione automatizzate o manuali.

Gli interventi chirurgici saranno eseguiti da chirurghi oftalmici senior. Verranno registrate eventuali complicanze intraoperatorie (come rottura capsulare posteriore, ifema, danno dell'iride).