Jämföra Phaco/IOL kontra Phaco/IOL + Goniosynekialys hos patienter med PACG

Studiebakgrund

Glaukom är världens främsta orsak till irreversibel blindhet med nästan 7 miljoner bilateralt blinda på grund av sjukdomen, enligt vissa uppskattningar, och representerar som sådan en sjukdom med betydande associerad sjuklighet. Eftersom glaukom i första hand är en ålderssjukdom, eftersom antalet äldre i världen fortsätter att öka, kommer antalet personer med glaukomblindhet sannolikt att få ökande ekonomisk börda och folkhälsokostnader.

Primärt glaukom delas in i 2 typer, primärt öppenvinkelglaukom (POAG) och primärvinkelstängningsglaukom (PACG). Klassificeringen beror på konfigurationen av den främre kammarens dräneringsvinkel, särskilt om den är öppen eller om den visar tecken på stängning. Andelen personer med POAG och PACG är ungefär lika stora, med den senare sjukdomen vanligare hos asiater och kvinnor. Även om resultatet av båda sjukdomarna är progressiv koppning av den optiska skivan med motsvarande synfältsförlust, tros mekanismen genom vilken detta inträffar vara helt olika för de två sjukdomarna. I POAG återstår mekanismen att etableras men i PACG tror man att applicering av den perifera irisen till dräneringsvinkeln resulterar i skador på det trabekulära nätet (TM) och bildandet av perifera främre synekier (PAS) som fungerar som en mekanisk obstruktion av vattenhaltigt utflöde via det trabekulära nätet. Detta resulterar i sin tur i förhöjt intraokulärt tryck (IOP) och efterföljande skador på synnerven. Apposition kan förekomma i anatomiskt predisponerade ögon, även om ett fysiologiskt dynamiskt element sannolikt också är involverat. Områden av TM som inte blockeras av PAS kommer sannolikt att behålla en viss funktion, även om det inte är klart om detta är på samma nivå som hos vanliga försökspersoner. Funktionen av TM posteriort till områdena av PAS har också ännu inte fastställts och det är förhoppningsvis att denna studie kommer att bidra till att belysa denna fråga.

Konventionell initial hantering av PACG är att utföra laser perifer iridotomi (LPI) för att tillåta flöde av vatten från den bakre kammaren till den främre kammaren genom den iatrogent skapade iridotomin. Detta har två fördelar - i de ämnen där pupillblockering anses vara mekanismen för vinkelstängning, kan det minska riskerna för att en akut ökning av IOP inträffar (akut vinkelstängning). I andra försökspersoner med PAC har LPI visat sig öka dräneringsvinkeln och detta har lett till sänkning av IOP hos vissa försökspersoner. I en retrospektiv granskning av 65 patienter med PACG som hade haft LPI, efter 5 års uppföljning, krävde dock de allra flesta ytterligare interventioner (mediciner och/eller kirurgi) för att sänka IOP. Dessutom har PAS-bildning visat sig fortfarande förekomma i närvaro av en patenterad PI. Uppenbarligen är den nuvarande konventionella hanteringsstrategin för PAC/PACG otillräcklig och kommer sannolikt att leda till ytterligare okulär morbiditet.

De dåliga resultaten av LPI på lång sikt för patienter med PACG när det gäller IOP-kontroll har fått många läkare att studera effekten av kataraktkirurgi på IOP-kontroll hos dessa patienter. Man trodde att borttagning av linsen skulle öka djupet i främre kammaren och öka dräneringsvinkeln och därmed öka utflödet. Kataraktkirurgi verkar verkligen öppna dräneringsvinkeln och dess effekter på IOP-kontrollen har varit lovande. Däremot kan öppningen av dräneringsvinkeln vara begränsad hos försökspersoner med betydande PAS. Detta kan äventyra den IOP-sänkande effekten av kataraktkirurgi hos denna patientgrupp. I sådana fall, operation för grå starr med mekanisk brytning av PAS (dvs. goniosynekialys) kan sänka IOP i större utsträckning än enbart kataraktkirurgi. Fakoemulsifiering + intraokulär lins + Goniosynekialys (PEI-GSL) har utförts i flera publicerade studier, där alla studier rapporterar en minskning av postoperativ IOP jämfört med preoperativ. De huvudsakliga komplikationerna förknippade med PEI-GSL är överdriven postoperativ fibrinreaktion i främre kammaren och blödning i främre kammaren. Teoretiskt sett kan överdrivet tryck för att bryta PAS också orsaka iridodialys eller cyklodialys, med resulterande okulär hypotoni. I ett försök att minska dessa komplikationsrisker beskrev Varma och Fraser fakoemulsifiering + intraokulär lins + viskogonioplastik (PEI-VGP) där ett viskoelastiskt medel används för att bryta PAS i en icke-iriskontaktmetod, snarare än att använda ett instrument för att trycka på iris. tillbaka. Författarna föreslog att denna procedur skulle minska komplikationerna av PEI-GSL men ändå öppna vinkeln tillräckligt. Det är dock inte klart om PEI-VGP skulle ge tillräcklig kraft för att öppna områden av PAS och därför vara lika effektiv som PEI-GSL för att sänka IOP. Dessutom finns det inga bevis för att varken PEI-GSL eller PEI-VGP är överlägsna fakoemulsifiering + intraokulär lins (PEI) enbart för att minska IOP. De flesta kirurger kommer att utföra kataraktkirurgi hos patienter med PAC/PACG och okontrollerad IOP. Genom att lägga till det relativt enkla steget goniosynekialys under det kirurgiska ingreppet har det föreslagits att detta kommer att resultera i ytterligare IOP-sänkning och därmed mindre risk för utveckling/progression av glaukom. Detta har ännu inte bevisats.

En alternativ behandlingsmodalitet hos patienter med PAC/PACG, visuellt signifikant katarakt och hög IOP, skulle vara att utföra phaco-trabeculectomy. Två nyligen genomförda randomiserade kontrollerade studier publicerade av Tham och medarbetare, jämförde PEI kontra phaco-IOL-trabekulektomi hos patienter med medicinskt kontrollerat och medicinskt okontrollerat vinkelstängningsglaukom. För den medicinskt kontrollerade gruppen fanns det ingen kliniskt signifikant skillnad i IOP-sänkande effekt mellan de två kirurgiska modaliteterna. För den medicinskt okontrollerade gruppen reducerade båda modaliteterna IOP men gruppen med phaco-IOL-trabekulektomi hade en signifikant lägre IOP. Fako-IOL-trabekulektomigruppen i båda studierna hade dock en signifikant högre komplikationsfrekvens än PEI-gruppen. Vidare krävde endast 4/27 (14,8%) av ögonen i PEI-gruppen (i den medicinskt okontrollerade IOP-studien) efterföljande trabekulektomi för att kontrollera IOP under uppföljningsperioden på två år. I alla dessa 4 fall genomfördes trabekulektomi framgångsrikt. Extrapolerat från dessa data verkar det som att även om phaco-trabeculectomy sänker IOP mer än PEI hos patienter med medicinskt okontrollerad vinkelstängningsglaukom, skulle många av dessa patienter inte kräva två kombinerade samtidiga procedurer. Dessutom har trabekulektomikirurgi betydande komplikationsfrekvenser, även många år efter att operationen utförts. Att utföra antingen PEI eller PEI-GSL (med eller utan viskoelastisk assistans) skulle sannolikt resultera i en signifikant minskning av IOP och fortfarande lämna möjligheten öppen för trabekulektomi (eller kirurgi för glaukomdränering) senare eftersom bindhinnan och skleran skulle vara orörda. Denna multicenterstudie är utformad för att avgöra vilket av dessa 2 kirurgiska alternativ som skulle vara överlägset vad gäller effekt och komplikationer.

Det har inte gjorts några randomiserade kontrollerade studier som jämförde PEI mot PEI-GSL (eller PEI-VGP). Det har förekommit flera fallserier och dessa kommer att sammanfattas nedan.

Effekt av fakoemulsifiering + intraokulär lins på intraokulärt tryck hos försökspersoner med primär vinkelstängning Hos patienter med PAC eller PACG finns det betydande bevis för att PEI sänker IOP. Hayashi och medarbetare fann i en prospektiv studie av 77 ögon av 77 på varandra följande patienter med PACG att IOP minskade signifikant från baslinjen med i genomsnitt 6,1 ± 3,9 mmHg vid 1 års uppföljning.5 Tham och medarbetare visade en ännu mer avsevärd minskning i IOP från ett preoperativt medelvärde på 24,4 mmHg till ett medelvärde av 15,4 mmHg vid 15 månader i en kohort på 27 patienter med medicinskt okontrollerad PACG.13 Samma grupp undersökte effekten av PEI i en kohort av 35 ögon med medicinskt kontrollerad PACG.14 Genom att poola resultaten från båda studierna reducerade PEI signifikant IOP från ett preoperativt medelvärde på 20,4 ± 5,8 mmHg till ett medelvärde av 14,6 ± 2,9 mmHg vid 1 år, oavsett preoperativ IOP-kontroll.

Effekt av fakoemulsifiering + intraokulär lins + goniosynekialys på intraokulärt tryck hos försökspersoner med primär vinkelstängning Den största fallserien om detta ämne, och den enda prospektiva studien som utfördes på PEI-GSL var den som utfördes av Teekhasaenee och medarbetare. Femtiotvå ögon av 48 patienter (från Thailand) med PACG genomgick alla perifer iridotomi med laser men fortsatte att ha höjt IOP definierat som IOP >21 mmHg. Försökspersonerna genomgick PEI-GSL och IOP minskade från ett preoperativt medelvärde på 29,7 ± 7,9 mmHg till 13,2 ± 2,9 mmHg vid slutundersökning (medeluppföljning 20,8 ± 15,5 månader, intervall 5-76 månader). Detta är en genomsnittlig minskning på 16,5 mmHg.

Det finns 2 studier om effekten av PEI-VGP på IOP-kontroll, båda retrospektiva fallserier. I den första, en serie på 15 ögon i följd av patienter med refraktär PACG, reducerade PEI-VGP IOP signifikant från 27,4 mmHg (på medicin) till 14,1 mmHg (av all medicinering i 14/15 ögon), vid 6 månader.13 Detta motsvarar en minskning med 13,3 mmHg. En efterföljande studie av 11 patienter (11 ögon) på försökspersoner med PACG (som alla hade refraktär kontroll trots patenterad perifer iridotomi) visade en minskning av IOP från 39,4 mmHg preoperativt till ett medelvärde av 13,4 mmHg efter PEI-VGP vid 7,8 månader uppföljning.

Effekt av fakoemulsifiering + intraokulär lins enbart eller fakoemulsifiering + intraokulär lins + goniosynekialys på vinkelöppning hos försökspersoner med primär vinkelstängning

Det finns flera studier som har visat att dräneringsvinkeln öppnar sig signifikant efter PEI hos försökspersoner med PAC/G.17;18 Endast en artikel beskrev effekterna av PEI på omfattningen av perifera främre synekier. Detta visade att hos patienter med PACG och PAS fanns en signifikant minskning av omfattningen av PAS efter PEI, med cirka 25 %8. De flesta studier av PEI-GSL beskriver också öppning av dräneringsvinkeln hos försökspersoner med PAC/G. Flera studier beskriver också minskning av omfattningen av PAS, inklusive fullständig eliminering av PAS.

Populationen som ska studeras kommer att vara alla patienter som går på Singapore National Eye Center (SNEC), Tan Tock Sen Hospital (TTSH), National University Hospital Singapore (NUHS), Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailands medicinska fakultet Siriraj Hospital, Mahidol University och Hongkong, Queen Mary Hospital

Denna studie kommer att genomföras i enlighet med protokollet, Singapore Good Clinical Practice (SGCP) och tillämpliga regulatoriska krav.

Studiens mål och syfte

Att utvärdera och jämföra effekten av två olika kirurgiska ingrepp hos patienter med primär vinkelstängning (med eller utan glaukom), högt intraokulärt tryck och katarakt.

Dessa insatser är:

1. fakoemulsifiering + intraokulär lins (PEI)
2. fakoemulsifiering + intraokulär lins + goniosynekialys (PEI-GSL).

Studera design

Experimentell design Detta är en prospektiv, longitudinell multicenter randomiserad kontrollstudie. Studieplatserna kommer att vara SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University och Hongkong, Queen Mary Hospital. Alla ämnen kommer att genomgå baslinje och efterföljande uppföljning och utvärdering på ett standardiserat sätt. De som slutför processen för informerat samtycke kommer att randomiseras till att genomgå antingen behandling med PEI eller PEI-GSL. Försökspersonerna kommer sedan att följas upp i 12 månader.

Studiehypotes Vi antar att PEI-GSL, jämfört med PEI, kommer att resultera i signifikant lägre IOP-reduktion både på kort och lång sikt, med en minskning av mängden PAS, en bredare dräneringsvinkel och en liknande komplikationsfrekvens som PEI.

Patienturval Alla försökspersoner som går på glaukomkliniken vid SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailands medicinska fakultet Siriraj Hospital, Mahidol University och Hongkong, Queen Mary Hospital kommer att vara berättigade att inkluderas i studien om de uppfyller inkluderingen /uteslutningskriterier (se nedan).

När dessa kriterier är uppfyllda kommer försökspersonerna att registreras och delas in i 2 grupper med hjälp av en slumpgenerator. Grupp 1 kommer att genomgå enbart PEI och grupp 2 kommer att genomgå PEI-GSL.

Randomisering och maskering Blockrandomiseringsmetod används för randomisering i denna studie. En förrandomiserad lista genereras enligt Singapore Eye Research Institutes (SERI) standardförfarande för randomiseringsprocessen av klinikchefen och delegerad stand-in. Efter samtycke kommer studiekoordinatorn att kontakta studiecentret (SERI) för att erhålla randomiseringen för varje inskriven patient. En inskriven patient kommer att randomiseras för att genomgå antingen behandling med PEI eller PEI-GSL. Randomisering kommer att vara av patienter och inte ögon, dvs om två ögon av samma patient är berättigade kommer de att genomgå samma intervention som tilldelas.

Utredaren kommer att maskeras till IOP-mätningen. Två personer (en operatör och en läsare) kommer att utföra IOP-mätningen. Operatören som använder spaltlampan och instrumentratten kommer inte att vara medveten om avläsningarna medan läsaren läser och registrerar resultaten.

Kirurgisk teknik Anestetikum kommer att vara generell eller peribulbar (ungefär 3 ml volym av 50/50 blandning av 2% lignokain och Marcaine med hyaluronidas). Ett överlägset eller temporalt klart hornhinnesnitt kommer att utföras följt av skapandet av en paracentes, injektion av 3 % natriumhyaluronat, 4 % kondroitinsulfat (Viscoat, Alcon laboratories) och capsulorhexis. Hydrodissektion utförs sedan med en balanserad saltlösning och linsen avlägsnas med fakoemulgering av linskärnan och aspiration (automatiserad eller manuell) av kortikal linsmaterial. Efter ytterligare injektion av Viscoat kommer en injicerbar intraokulär lins av akryl att föras in i kapselpåsen, dess styrka har bestämts preoperativt baserat på biometriska mätningar. Viscoat kommer sedan att tas bort (automatiskt eller manuellt), i fallet med försökspersoner som genomgår PEI.

För dessa försökspersoner PEI-GSL kommer goniosynekialysen att utföras efter att det främre segmentet delvis har fyllts med natriumhyaluronat 14mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), Kalifornien, USA). Med hjälp av en goniolens (med kopplingsmedel) för att visualisera dessa områden av PAS (definierad preoperativt), kommer viskoelastiken att användas för att bryta områden av PAS där det är möjligt, utan att röra TM eller iris. I de fall där viskoelastiken inte kan bryta PAS, kommer en irisrepositor att användas för att försiktigt bryta PAS i de områden där den finns. Efter detta kommer operationen att fortsätta enligt ovan, med avlägsnande av eventuell kvarvarande viskoelastisk genom automatisk eller manuell spolning och aspiration.

Operationer kommer att utföras av seniora ögonkirurger. Eventuella intraoperativa komplikationer (såsom posterior kapselruptur, hyfe, irisskada) kommer att registreras.