Comparaison de la phaco/IOL versus la phaco/IOL + goniosynéchie chez les sujets avec PACG

Contexte de l'étude

Le glaucome est la principale cause mondiale de cécité irréversible avec près de 7 millions de personnes aveugles bilatéralement à cause de la maladie, selon certaines estimations, et en tant que telle, représente une maladie avec une morbidité associée importante. De plus, comme le glaucome est principalement une maladie de la vieillesse, alors que le nombre de personnes âgées dans le monde continue d'augmenter, le nombre de personnes atteintes de cécité glaucomateuse est susceptible d'avoir un fardeau économique et des coûts de santé publique croissants.

Le glaucome primaire est classé en 2 types, le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) et le glaucome primaire à angle fermé (PACG). La classification dépend de la configuration de l'angle de drainage de la chambre antérieure, en particulier s'il est ouvert ou s'il présente des signes de fermeture. Les proportions de personnes atteintes de GPAO et de PACG sont à peu près égales, cette dernière maladie étant plus fréquente chez les Asiatiques et les femmes. Bien que le résultat des deux maladies soit un creusement progressif du disque optique avec une perte correspondante des champs visuels, on pense que le mécanisme par lequel cela se produit est assez différent dans les deux maladies. Dans le GPAO, le mécanisme reste à établir, mais dans le PACG, on pense que l'apposition de l'iris périphérique à l'angle de drainage entraîne des dommages au réseau trabéculaire (TM) et la formation de synéchies antérieures périphériques (PAS) qui agissent comme un mécanisme mécanique. obstruction de l'écoulement aqueux via le réseau trabéculaire. Cela entraîne à son tour une augmentation de la pression intraoculaire (PIO) et des lésions subséquentes du nerf optique. L'apposition peut se produire dans des yeux anatomiquement prédisposés, bien qu'un élément dynamique physiologique soit susceptible d'être également impliqué. Les zones du TM non obstruées par le PAS sont susceptibles de conserver une certaine fonction, bien qu'il ne soit pas clair si cela est au même niveau que chez les sujets normaux. Le fonctionnement de la MT postérieure aux zones de PAS n'a pas encore été établi et nous espérons que cette étude aidera à élucider cette question.

La prise en charge initiale conventionnelle de la PACG consiste à effectuer une iridotomie périphérique au laser (LPI) pour permettre l'écoulement de la solution aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure à travers l'iridotomie créée de manière iatrogène. Cela a deux avantages - chez les sujets où le bloc pupillaire est considéré comme le mécanisme de la fermeture de l'angle, il peut réduire les risques d'augmentation aiguë de la PIO (fermeture de l'angle aigu). Chez d'autres sujets atteints de PAC, il a été démontré que le LPI augmente l'angle de drainage, ce qui a entraîné une baisse de la PIO chez certains sujets. Cependant, dans une revue rétrospective de 65 sujets atteints de PACG qui avaient eu un IPL, après 5 ans de suivi, la grande majorité a nécessité d'autres interventions (médicaments et/ou chirurgie) pour abaisser la PIO. De plus, il a été démontré que la formation de PAS se produit toujours en présence d'un PI breveté. De toute évidence, la stratégie de prise en charge conventionnelle actuelle des SAA/PACG est inadéquate et susceptible d'entraîner une morbidité oculaire supplémentaire.

Les mauvais résultats du LPI à long terme pour les sujets avec PACG en termes de contrôle de la PIO ont conduit de nombreux cliniciens à étudier l'effet de la chirurgie de la cataracte sur le contrôle de la PIO chez ces patients. On pensait que le retrait de la lentille augmenterait la profondeur de la chambre antérieure et augmenterait l'angle de drainage et donc augmenterait l'écoulement. La chirurgie de la cataracte semble en effet ouvrir l'angle de drainage et ses effets sur le contrôle de la PIO sont prometteurs. Cependant, l'ouverture de l'angle de drainage peut être limitée chez les sujets ayant un PAS important. Cela pourrait compromettre l'effet d'abaissement de la PIO de la chirurgie de la cataracte dans ce groupe de patients. Dans de tels cas, chirurgie de la cataracte avec rupture mécanique du PAS (c'est-à-dire goniosynéchialyse) pourrait abaisser la PIO dans une plus large mesure que la chirurgie de la cataracte seule. La phacoémulsification + lentille intraoculaire + goniosynéchie (PEI-GSL) a été réalisée dans plusieurs études publiées, toutes les études faisant état d'une réduction de la PIO postopératoire par rapport à la préopératoire. Les principales complications associées à la PEI-GSL sont une réaction fibrineuse post-opératoire excessive de la chambre antérieure et un saignement de la chambre antérieure. Théoriquement, une pression excessive pour briser le PAS pourrait également provoquer une iridodialyse ou une cyclodialyse, avec une hypotonie oculaire résultante. Dans un effort pour réduire ces risques de complications, Varma et Fraser ont décrit la phacoémulsification + lentille intraoculaire + viscogonioplastie (PEI-VGP) dans laquelle un viscoélastique est utilisé pour rompre le PAS dans une méthode de contact sans iris, plutôt que d'utiliser un instrument pour pousser l'iris. arrière. Les auteurs ont proposé que cette procédure réduirait les complications du PEI-GSL tout en ouvrant suffisamment l'angle. Cependant, il n'est pas clair si le PEI-VGP fournirait une force suffisante pour ouvrir les zones de PAS et serait donc aussi efficace que le PEI-GSL pour abaisser la PIO. De plus, rien ne prouve que la PEI-GSL ou la PEI-VGP soient supérieures à la phacoémulsification + lentille intraoculaire (PEI) seules pour réduire la PIO. La plupart des chirurgiens effectueront une chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de PAC/PACG et de PIO non contrôlée. En ajoutant l'étape relativement simple de la goniosynéchie au cours de l'intervention chirurgicale, il a été proposé que cela se traduira par une réduction supplémentaire de la PIO et donc moins de risque de développement/progression du glaucome. Cela reste à prouver.

Une modalité de traitement alternative chez les sujets atteints de PAC/PACG, de cataracte visuellement significative et de PIO élevée, consisterait à effectuer une phaco-trabéculectomie. Deux récents essais contrôlés randomisés publiés par Tham et ses collaborateurs ont comparé l'IPE à la phaco-IOL-trabéculectomie chez des sujets atteints de glaucome à angle fermé médicalement contrôlé et médicalement non contrôlé. Pour le groupe médicalement contrôlé, il n'y avait pas de différence cliniquement significative dans l'effet de réduction de la PIO entre les deux modalités chirurgicales. Pour le groupe médicalement non contrôlé, les deux modalités ont réduit la PIO, mais le groupe phaco-IOL-trabéculectomie avait une PIO significativement plus faible. Cependant, le groupe phaco-IOL-trabéculectomie dans les deux études avait un taux de complications significativement plus élevé que le groupe PEI. De plus, seulement 4/27 (14,8 %) des yeux du groupe PEI (dans l'étude sur la PIO médicalement non contrôlée) ont nécessité une trabéculectomie ultérieure pour contrôler la PIO au cours de la période de suivi de 2 ans. Dans tous ces 4 cas, la trabéculectomie a été réalisée avec succès. En extrapolant à partir de ces données, il semblerait que bien que la phaco-trabéculectomie abaisse la PIO plus que la PEI chez les patients atteints de glaucome à angle fermé médicalement non contrôlé, nombre de ces patients n'auraient pas besoin de 2 procédures simultanées combinées. De plus, la chirurgie de trabéculectomie a des taux de complications importants, même plusieurs années après la chirurgie. La réalisation de PEI ou de PEI-GSL (avec ou sans assistance viscoélastique) entraînerait probablement une réduction significative de la PIO et laisserait toujours ouverte l'option de la trabéculectomie (ou de la chirurgie du dispositif de drainage du glaucome) plus tard, car la conjonctive et la sclérotique seraient intactes. Cette étude multicentrique vise à déterminer laquelle de ces 2 options chirurgicales serait supérieure en termes d'efficacité et de complications.

Il n'y a pas eu d'essais contrôlés randomisés comparant le PEI au PEI-GSL (ou PEI-VGP). Il y a eu plusieurs séries de cas et celles-ci seront résumées ci-dessous.

Effet de la phacoémulsification + lentille intraoculaire sur la pression intraoculaire chez les sujets avec fermeture d'angle primaire Chez les patients avec PAC ou PACG, il existe des preuves considérables que le PEI abaisse la PIO. Hayashi et ses collègues, dans une étude prospective de 77 yeux de 77 patients consécutifs atteints de PACG, ont constaté que la PIO diminuait significativement par rapport au départ d'une moyenne de 6,1 ± 3,9 mmHg à 1 an de suivi.5 Tham et ses collègues ont montré une diminution encore plus considérable. de la PIO d'une moyenne préopératoire de 24,4 mmHg à une moyenne de 15,4 mmHg à 15 mois dans une cohorte de 27 patients atteints d'un PACG non contrôlé médicalement.13 Le même groupe a examiné l'effet de l'IPE dans une cohorte de 35 yeux avec un PACG médicalement contrôlé.14 En regroupant les résultats des deux études, l'IPE a significativement réduit la PIO d'une moyenne préopératoire de 20,4 ± 5,8 mmHg à une moyenne de 14,6 ± 2,9 mmHg à 1 an, quel que soit le contrôle préopératoire de la PIO.

Effet de la phacoémulsification + lentille intraoculaire + goniosynéchialyse sur la pression intraoculaire chez les sujets présentant une fermeture d'angle primaire La plus grande série de cas sur ce sujet, et la seule étude prospective réalisée sur PEI-GSL était celle réalisée par Teekhasaenee et ses collaborateurs. Cinquante-deux yeux de 48 patients (de Thaïlande) avec PACG ont tous subi une iridotomie périphérique au laser mais ont continué à avoir une PIO élevée définie comme une PIO> 21 mmHg. Les sujets ont subi une PEI-GSL et la PIO est passée d'une moyenne préopératoire de 29,7 ± 7,9 mmHg à 13,2 ± 2,9 mmHg à l'examen final (suivi moyen de 20,8 ± 15,5 mois, intervalle de 5 à 76 mois). Il s'agit d'une diminution moyenne de 16,5 mmHg.

Il existe 2 études sur l'effet du PEI-VGP sur le contrôle de la PIO, les deux séries de cas rétrospectives. Dans la première, une série consécutive de 15 yeux de patients atteints de PACG réfractaire, la PEI-VGP a réduit la PIO de manière significative de 27,4 mmHg (sous médication) à 14,1 mmHg (sans médication dans 14/15 yeux), à 6 mois.13 Cela représente une diminution de 13,3 mmHg. Une étude ultérieure de 11 patients (11 yeux) sur des sujets avec PACG (qui avaient tous un contrôle réfractaire malgré une iridotomie périphérique perméable) a montré une diminution de la PIO de 39,4 mmHg en préopératoire à une moyenne de 13,4 mmHg après PEI-VGP à 7,8 mois suivre.

Effet de la phacoémulsification + lentille intraoculaire seule ou de la phacoémulsification + lentille intraoculaire + goniosynéchie sur l'ouverture de l'angle chez les sujets présentant une fermeture primaire de l'angle

Plusieurs études ont montré que l'angle de drainage s'ouvre significativement après PEI chez les sujets atteints de PAC/G.17;18 Un seul article décrit les effets du PEI sur l'étendue des synéchies antérieures périphériques. Cela a montré que chez les sujets atteints de PACG et PAS, il y avait une réduction significative de l'étendue du PAS après PEI, d'environ 25 %. 8 La plupart des études de PEI-GSL décrivent également l'ouverture de l'angle de drainage chez les sujets avec PAC/G. Plusieurs études décrivent également la réduction de l'étendue du PAS, y compris l'élimination complète du PAS.

La population à étudier sera tous les patients fréquentant le Centre national des yeux de Singapour (SNEC), l'Hôpital Tan Tock Sen (TTSH), l'Hôpital universitaire national de Singapour (NUHS), l'Institut national d'ophtalmologie du Vietnam, l'Hôpital Siriraj de la Faculté de médecine de Thaïlande, l'Université Mahidol et Hong Kong, Hôpital Queen Mary

Cette étude sera menée conformément au protocole, aux bonnes pratiques cliniques de Singapour (SGCP) et aux exigences réglementaires applicables.

Objectifs et but de l'étude

Évaluer et comparer l'effet de deux interventions chirurgicales différentes chez des patients présentant une fermeture primaire de l'angle (avec ou sans glaucome), une pression intraoculaire élevée et une cataracte.

Ces interventions sont :

1. phacoémulsification + lentille intraoculaire (PEI)
2. phacoémulsification + lentille intraoculaire + goniosynéchialyse (PEI-GSL).

Étudier le design

Conception expérimentale Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé multicentrique, prospectif et longitudinal. Les sites d'étude seront SNEC, TTSH, NUHS, Institut national d'ophtalmologie du Vietnam, Faculté de médecine de Thaïlande Hôpital Siriraj, Université Mahidol et Hongkong, Hôpital Queen Mary Tous les sujets feront l'objet d'un suivi et d'une évaluation de base et ultérieurs de manière standardisée. Ceux qui terminent le processus de consentement éclairé seront randomisés pour subir un traitement avec PEI ou PEI-GSL. Les sujets seront ensuite suivis pendant 12 mois.

Hypothèse de l'étude Nous émettons l'hypothèse que, par rapport au PEI, le PEI-GSL entraînera une réduction significativement plus faible de la PIO à court et à long terme, avec une réduction de la quantité de PAS, un angle de drainage plus large et un taux de complications similaire au PEI.

Sélection des patients Tous les sujets fréquentant la clinique du glaucome au SNEC, TTSH, NUHS, Institut national d'ophtalmologie du Vietnam, Faculté de médecine de Thaïlande Hôpital Siriraj, Université Mahidol et Hongkong, Hôpital Queen Mary seront éligibles pour être inclus dans l'étude s'ils remplissent l'inclusion /critères d'exclusion (voir ci-dessous).

Une fois ces critères remplis, les sujets seront inscrits et divisés en 2 groupes à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires. Le groupe 1 subira PEI seul et le groupe 2 subira PEI-GSL.

Randomisation et masquage La méthode de randomisation en bloc est utilisée pour la randomisation dans cette étude. Une liste pré-randomisée est générée conformément à la procédure opératoire standard du Singapore Eye Research Institute (SERI) pour le processus de randomisation par le directeur de la clinique et le remplaçant délégué. Après consentement, le coordinateur de l'étude contactera le centre d'étude (SERI) pour obtenir la randomisation pour chaque patient inscrit. Le patient inscrit sera randomisé pour subir un traitement avec PEI ou PEI-GSL. La randomisation concernera les patients et non les yeux, c'est-à-dire que si deux yeux du même patient sont éligibles, ils subiront la même intervention que celle attribuée.

L'enquêteur sera masqué à la mesure de la PIO. Deux personnes (un opérateur et un lecteur) effectueront la mesure de la PIO. L'opérateur qui utilise la lampe à fente et le cadran de l'instrument ne sera pas au courant des lectures tandis que le lecteur lira et enregistrera les résultats.

Technique opératoire L'anesthésie sera générale ou péribulbaire (volume d'environ 3 ml d'un mélange 50/50 de lignocaïne 2% et marcaïne avec hyaluronidase). Une incision supérieure ou temporale claire de la cornée sera réalisée suivie de la création d'une paracentèse, injection de hyaluronate de sodium 3%, sulfate de chondroïtine 4% (Viscoat, laboratoires Alcon) et capsulorhexis. L'hydrodissection est ensuite effectuée à l'aide d'une solution saline équilibrée et la lentille est retirée par phacoémulsification du noyau de la lentille et aspiration (automatisée ou manuelle) de la matière de la lentille corticale. Après une nouvelle injection de Viscoat, une lentille intraoculaire acrylique injectable sera insérée dans le sac capsulaire, sa puissance ayant été déterminée en préopératoire sur la base de mesures biométriques. Le Viscoat sera alors retiré (automatisé ou manuel), dans le cas des sujets subissant une PEI.

Pour ces sujets PEI-GSL, la goniosynéchie sera réalisée après remplissage partiel du segment antérieur avec du Hyaluronate de Sodium 14mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), Californie, USA). En utilisant une goniolentille (avec agent de couplage) pour visualiser ces zones de PAS (définies en préopératoire), le viscoélastique sera utilisé pour briser les zones de PAS dans la mesure du possible, sans toucher le TM ou l'iris. Dans les cas où le viscoélastique est incapable de casser le PAS, un référentiel d'iris sera utilisé pour casser doucement le PAS dans les zones où il existe. Après cela, la chirurgie se poursuivra comme ci-dessus, avec l'élimination de tout viscoélastique restant par irrigation et aspiration automatisées ou manuelles.

Les chirurgies seront réalisées par des chirurgiens ophtalmologistes seniors. Toute complication peropératoire (telle que rupture capsulaire postérieure, hyphéma, lésion de l'iris) sera enregistrée.