Porównanie Phaco/IOL z Phaco/IOL + goniosynechializa u pacjentów z PACG

Tło studiów

Według niektórych szacunków jaskra jest główną przyczyną nieodwracalnej ślepoty na świecie, z prawie 7 milionami obustronnie ślepych z powodu tej choroby, i jako taka stanowi chorobę o znacznej zachorowalności. Ponadto, ponieważ jaskra jest przede wszystkim chorobą wieku podeszłego, a liczba osób starszych na świecie stale rośnie, liczba osób ze ślepotą spowodowaną jaskrą prawdopodobnie zwiększy obciążenie ekonomiczne i koszty zdrowia publicznego.

Jaskrę pierwotną dzieli się na 2 typy: jaskrę pierwotną otwartego kąta (POAG) i jaskrę pierwotną zamkniętego kąta (PACG). Klasyfikacja zależy od konfiguracji kąta drenażu komory przedniej, a konkretnie od tego, czy jest otwarta lub wykazuje oznaki zamknięcia. Odsetki osób z POAG i PACG są w przybliżeniu równe, przy czym ta druga choroba występuje częściej u Azjatów i kobiet. Chociaż skutkiem obu chorób jest postępujące zatykanie tarczy nerwu wzrokowego z towarzyszącą utratą pola widzenia, uważa się, że mechanizm, za pomocą którego to się dzieje, jest zupełnie inny w obu chorobach. W POAG mechanizm nie został jeszcze ustalony, ale w PACG uważa się, że przyłożenie tęczówki obwodowej do kąta drenażu powoduje uszkodzenie siatki beleczkowej (TM) i tworzenie obwodowych synaechii przednich (PAS), które działają jak mechaniczne niedrożność odpływu cieczy wodnistej przez siateczkę beleczkową. To z kolei skutkuje podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (IOP) i późniejszym uszkodzeniem nerwu wzrokowego. Przyłożenie może wystąpić w oczach anatomicznie predysponowanych, chociaż prawdopodobnie zaangażowany jest również fizjologiczny element dynamiczny. Obszary TM niezablokowane przez PAS prawdopodobnie zachowają pewną funkcję, chociaż nie jest jasne, czy jest to na tym samym poziomie, co u zdrowych osób. Funkcjonowanie TM za obszarami PAN również nie zostało jeszcze ustalone i należy mieć nadzieję, że niniejsze opracowanie pomoże w wyjaśnieniu tej kwestii.

Konwencjonalne wstępne postępowanie w PACG polega na wykonaniu laserowej irydotomii obwodowej (LPI) w celu umożliwienia przepływu cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej przez jatrogennie utworzoną irydotomię. Ma to dwie zalety - u pacjentów, u których uważa się, że blok źrenic jest mechanizmem zamykania kąta, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia ostrego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (ostre zamknięcie kąta). U innych osób z PAC wykazano, że LPI zwiększa kąt drenażu, co u niektórych osób prowadzi do obniżenia IOP. Jednak w retrospektywnym przeglądzie 65 pacjentów z PACG, którzy mieli LPI, po 5 latach obserwacji zdecydowana większość wymagała dalszych interwencji (leków i/lub operacji) w celu obniżenia IOP. Ponadto wykazano, że tworzenie PAS nadal zachodzi w obecności patentu PI. Najwyraźniej obecna konwencjonalna strategia postępowania w przypadku PAC/PACG jest nieodpowiednia i prawdopodobnie doprowadzi do dalszych zachorowań narządu wzroku.

Słabe długoterminowe wyniki LPI u pacjentów z PACG w zakresie kontroli IOP skłoniły wielu klinicystów do zbadania wpływu operacji usunięcia zaćmy na kontrolę IOP u tych pacjentów. Uważano, że usunięcie soczewki zwiększy głębokość komory przedniej i zwiększy kąt drenażu, a tym samym zwiększy odpływ. Wydaje się, że operacja zaćmy rzeczywiście otwiera kąt drenażu, a jej wpływ na kontrolę IOP jest obiecujący. Jednak otwarcie kąta drenażu może być ograniczone u osób ze znacznym PAS. Może to osłabić działanie obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe operacji usunięcia zaćmy w tej grupie pacjentów. W takich przypadkach operacja zaćmy z mechanicznym pęknięciem PAS (tj. goniosynechializa) może obniżyć IOP w większym stopniu niż sama operacja zaćmy. Fakoemulsyfikacja + soczewka wewnątrzgałkowa + goniosynechializa (PEI-GSL) została przeprowadzona w kilku opublikowanych badaniach, przy czym wszystkie badania wykazały zmniejszenie pooperacyjnego IOP w porównaniu z przedoperacyjnym. Głównymi powikłaniami związanymi z PEI-GSL są nadmierna pooperacyjna reakcja włóknista komory przedniej i krwawienie do komory przedniej. Teoretycznie nadmierny nacisk w celu przerwania PAS może również spowodować irydodializę lub cyklodializę, z wynikającą z tego hipotonią oczną. W celu zmniejszenia tego ryzyka powikłań, Varma i Fraser opisali fakoemulsyfikację + soczewkę wewnątrzgałkową + wiskogonioplastykę (PEI-VGP), w której stosuje się materiał lepkosprężysty do przerwania PAS metodą kontaktu bez tęczówki, zamiast używania instrumentu do pchania tęczówki plecy. Autorzy zaproponowali, że ta procedura zmniejszy powikłania PEI-GSL, ale nadal wystarczająco otworzy kąt. Nie jest jednak jasne, czy PEI-VGP zapewni wystarczającą siłę do otwarcia obszarów PAS, a zatem będzie tak samo skuteczny jak PEI-GSL w obniżaniu IOP. Ponadto nie ma dowodów na to, że PEI-GSL lub PEI-VGP są lepsze niż sama fakoemulsyfikacja + soczewka wewnątrzgałkowa (PEI) w zmniejszaniu IOP. Większość chirurgów wykona operację usunięcia zaćmy u pacjentów z PAC/PACG i niekontrolowanym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Sugerowano, że dodając stosunkowo prosty etap goniosynechializy podczas zabiegu chirurgicznego, spowoduje to dalsze obniżenie IOP, a tym samym mniejsze ryzyko rozwoju/progresji jaskry. To jeszcze nie zostało udowodnione.

Alternatywną metodą leczenia pacjentów z PAC/PACG, zaćmą istotną wizualnie i wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym byłoby wykonanie fako-trabekulektomii. W dwóch niedawnych randomizowanych kontrolowanych badaniach opublikowanych przez Thama i współpracowników porównano PEI z fako-IOL-trabekulektomią u pacjentów z medycznie kontrolowaną i niekontrolowaną medycznie jaskrą z zamkniętym kątem przesączania. W grupie kontrolowanej medycznie nie było klinicznie istotnej różnicy w działaniu obniżającym ciśnienie wewnątrzgałkowe między dwiema metodami chirurgicznymi. W grupie niekontrolowanej medycznie obie metody zmniejszyły IOP, ale grupa fako-IOL-trabekulektomia miała znacznie niższe IOP. Jednak grupa fako-IOL-trabekulektomia w obu badaniach miała znacznie wyższy wskaźnik powikłań niż grupa PEI. Ponadto tylko 4/27 (14,8%) oczu w grupie PEI (w niekontrolowanym medycznie badaniu IOP) wymagało późniejszej trabekulektomii w celu kontrolowania IOP w ciągu 2-letniego okresu obserwacji. We wszystkich tych 4 przypadkach pomyślnie wykonano trabekulektomię. Ekstrapolując te dane, wydaje się, że chociaż fako-trabekulektomia obniża IOP bardziej niż PEI u pacjentów z niekontrolowaną medycznie jaskrą z zamkniętym kątem przesączania, wielu z tych pacjentów nie wymagałoby 2 połączonych zabiegów jednoczesnych. Ponadto operacja trabekulektomii wiąże się ze znacznym odsetkiem powikłań, nawet po wielu latach od jej wykonania. Wykonanie PEI lub PEI-GSL (z lub bez pomocy lepkosprężystej) prawdopodobnie spowodowałoby znaczne zmniejszenie IOP i nadal pozostawiłoby otwartą opcję trabekulektomii (lub operacji drenażu jaskry) później, ponieważ spojówka i twardówka byłyby nietknięte. To wieloośrodkowe badanie ma na celu określenie, która z tych 2 opcji chirurgicznych byłaby lepsza pod względem skuteczności i powikłań.

Nie przeprowadzono badań z randomizacją porównujących PEI z PEI-GSL (lub PEI-VGP). Było kilka serii przypadków, które zostaną podsumowane poniżej.

Wpływ fakoemulsyfikacji + soczewki wewnątrzgałkowej na ciśnienie wewnątrzgałkowe u osób z pierwotnym zamknięciem kąta U pacjentów z PAC lub PACG istnieje wiele dowodów na to, że PEI obniża IOP. Hayashi i wsp. w prospektywnym badaniu 77 oczu 77 kolejnych pacjentów z PACG stwierdzili, że IOP istotnie obniżyło się w porównaniu z wartością wyjściową, średnio o 6,1 ± 3,9 mmHg po roku obserwacji.5 Tham i wsp. wykazali jeszcze większy spadek w IOP od średniej przedoperacyjnej 24,4 mmHg do średniej 15,4 mmHg po 15 miesiącach w kohorcie 27 pacjentów z niekontrolowanym medycznie PACG.13 Ta sama grupa zbadała wpływ PEI w kohorcie 35 oczu z kontrolowanym medycznie PACG.14 Łącząc wyniki z obu badań, PEI znacząco obniżyło IOP ze średniej przedoperacyjnej 20,4 ± 5,8 mmHg do średniej 14,6 ± 2,9 mmHg po 1 roku, niezależnie od przedoperacyjnej kontroli IOP.

Wpływ fakoemulsyfikacji + soczewki wewnątrzgałkowej + goniosynechializy na ciśnienie wewnątrzgałkowe u osób z pierwotnym zamknięciem kąta Największą serią przypadków na ten temat i jedynym prospektywnym badaniem PEI-GSL było badanie przeprowadzone przez Teekhasaenee i współpracowników. Pięćdziesiąt dwoje oczu 48 pacjentów (z Tajlandii) z PACG przeszło laserową irydotomię obwodową, ale nadal utrzymywało się podwyższone IOP określone jako IOP >21 mmHg. Pacjenci przeszli PEI-GSL, a IOP obniżyło się ze średniej przedoperacyjnej 29,7 ± 7,9 mmHg do 13,2 ± 2,9 mmHg w badaniu końcowym (średni czas obserwacji 20,8 ± 15,5 miesiąca, zakres 5-76 miesięcy). Jest to średni spadek o 16,5 mmHg.

Istnieją 2 badania dotyczące wpływu PEI-VGP na kontrolę IOP, oba retrospektywne serie przypadków. W pierwszej, kolejnej serii 15 oczu pacjentów z opornym na leczenie PACG, PEI-VGP istotnie obniżyło IOP z 27,4 mmHg (pod wpływem leku) do 14,1 mmHg (bez leczenia w 14/15 oczach) po 6 miesiącach.13 Oznacza to spadek o 13,3 mmHg. Kolejne badanie 11 pacjentów (11 oczu) z udziałem pacjentów z PACG (z których wszyscy mieli kontrolę oporną na leczenie pomimo opatentowanej irydotomii obwodowej) wykazało spadek IOP z 39,4 mmHg przed operacją do średnio 13,4 mmHg po PEI-VGP po 7,8 miesiąca podejmować właściwe kroki.

Wpływ fakoemulsyfikacji + samej soczewki wewnątrzgałkowej lub fakoemulsyfikacji + soczewki wewnątrzgałkowej + goniosynechializy na otwarcie kąta u osób z pierwotnym zamknięciem kąta

Istnieje kilka badań, które wykazały, że kąt drenażu znacznie się otwiera po PEI u osób z PAC/G.17;18 Tylko w jednej pracy opisano wpływ PEI na rozległość obwodowych synaechii przednich. Pokazało to, że u pacjentów z PACG i PAS nastąpiła znaczna redukcja zakresu PAS po PEI, o około 25%.8 Większość badań PEI-GSL opisuje również otwarcie kąta drenażu u osób z PAC/G. W kilku badaniach opisano również zmniejszenie zakresu PAS, w tym całkowitą eliminację PAS.

Badaną populacją będą wszyscy pacjenci uczęszczający do Narodowego Centrum Okulistycznego w Singapurze (SNEC), Szpitala Tan Tock Sen (TTSH), Narodowego Szpitala Uniwersyteckiego w Singapurze (NUHS), Narodowego Instytutu Okulistyki w Wietnamie, Szpitala Siriraj na Wydziale Lekarskim Tajlandii, Uniwersytetu Mahidol i Hongkong, szpital Queen Mary

To badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z protokołem, Singapurską Dobrą Praktyką Kliniczną (SGCP) i odpowiednimi wymogami prawnymi.

Cele i cel badania

Ocena i porównanie wpływu dwóch różnych interwencji chirurgicznych u pacjentów z pierwotnym zamkniętym kątem przesączania (z jaskrą lub bez), wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym i zaćmą.

Te interwencje to:

1. fakoemulsyfikacja + soczewka wewnątrzgałkowa (PEI)
2. fakoemulsyfikacja + soczewka wewnątrzgałkowa + goniosynechializa (PEI-GSL).

Projekt badania

Projekt eksperymentu Jest to prospektywna, podłużna, wieloośrodkowa, randomizowana próba kontrolna. Ośrodkami badawczymi będą SNEC, TTSH, NUHS, Wietnamski Narodowy Instytut Okulistyki, Tajlandzki Wydział Lekarski Szpital Siriraj, Uniwersytet Mahidol i Hongkong, Szpital Queen Mary. Osoby, które ukończą proces świadomej zgody, zostaną losowo przydzielone do leczenia PEI lub PEI-GSL. Pacjenci będą następnie obserwowani przez 12 miesięcy.

Hipoteza badawcza Stawiamy hipotezę, że w porównaniu z PEI, PEI-GSL spowoduje znacząco niższą redukcję IOP zarówno w krótkim, jak i długim okresie, z redukcją ilości PAS, szerszym kątem drenażu i podobnym odsetkiem powikłań jak PEI.

Selekcja pacjentów Wszyscy pacjenci leczeni w klinice jaskry w SNEC, TTSH, NUHS, Wietnamskim Narodowym Instytucie Okulistyki, Tajlandzkim Wydziale Lekarskim Szpitalu Siriraj, Uniwersytecie Mahidol oraz Szpitalu Queen Mary w Hongkongu będą kwalifikować się do włączenia do badania, jeśli spełnią warunki włączenia /kryteria wykluczenia (patrz poniżej).

Po spełnieniu tych kryteriów badani zostaną zapisani i podzieleni na 2 grupy za pomocą generatora liczb losowych. Grupa 1 zostanie poddana samemu PEI, a grupa 2 zostanie poddana PEI-GSL.

Randomizacja i maskowanie Metoda randomizacji blokowej jest stosowana w tym badaniu do randomizacji. Lista wstępnie zrandomizowana jest generowana zgodnie ze standardową procedurą operacyjną Singapore Eye Research Institute (SERI) dla procesu randomizacji przez dyrektora kliniki i delegowanego zastępcę. Po uzyskaniu zgody koordynator badania skontaktuje się z ośrodkiem badawczym (SERI) w celu uzyskania randomizacji dla każdego zakwalifikowanego pacjenta. Zarejestrowany pacjent zostanie losowo przydzielony do leczenia PEI lub PEI-GSL. Randomizacja będzie dotyczyć pacjentów, a nie oczu, tj. jeśli dwoje oczu tego samego pacjenta kwalifikuje się, zostaną one poddane tej samej interwencji, co przydzielono.

Badacz będzie zamaskowany do pomiaru IOP. Pomiaru IOP dokonają dwie osoby (operator i osoba czytająca). Operator obsługujący lampę szczelinową i tarczę przyrządu nie będzie świadomy odczytów, podczas gdy czytnik odczyta i zapisze wyniki.

Technika chirurgiczna Znieczulenie będzie ogólne lub okołogałkowe (około 3 ml objętości mieszaniny 50/50 2% lignokainy i markiiny z hialuronidazą). Wykonane zostanie górne lub skroniowe nacięcie rogówki, a następnie wykonanie paracentezy, wstrzyknięcie 3% hialuronianu sodu, 4% siarczanu chondroityny (Viscoat, Alcon laboratoriów) i kapsuloreksja. Następnie przeprowadza się hydrodysekcję przy użyciu zrównoważonego roztworu soli, a soczewkę usuwa się za pomocą fakoemulsyfikacji jądra soczewki i aspiracji (automatycznej lub ręcznej) korowej materii soczewki. Po dalszym wstrzyknięciu preparatu Viscoat do torebki soczewki zostanie wprowadzona akrylowa soczewka wewnątrzgałkowa do wstrzyknięcia, której moc została określona przed operacją na podstawie pomiarów biometrycznych. Viscoat zostanie następnie usunięty (automatycznie lub ręcznie) w przypadku osób poddawanych PEI.

U tych pacjentów PEI-GSL goniosynechializa zostanie przeprowadzona po częściowym wypełnieniu przedniego odcinka hialuronianu sodu 14 mg/ml („Healon GV”, Advanced Medical Optics (AMO), Kalifornia, USA). Wykorzystując soczewkę goniolenową (ze środkiem sprzęgającym) do wizualizacji tych obszarów PAS (określonych przed operacją), materiał wiskoelastyczny będzie używany do rozbijania obszarów PAS tam, gdzie to możliwe, bez dotykania TM lub tęczówki. W przypadkach, gdy lepkosprężystość nie jest w stanie złamać PAS, repozytor tęczówki zostanie użyty do delikatnego rozbicia PAS w obszarach, w których występuje. Po wykonaniu tej operacji operacja będzie kontynuowana jak powyżej, z usunięciem wszelkich pozostałych substancji lepkosprężystych przez automatyczną lub ręczną irygację i aspirację.

Operacje będą wykonywane przez starszych chirurgów okulistów. Wszelkie powikłania śródoperacyjne (takie jak pęknięcie torebki tylnej, strzępek, uszkodzenie tęczówki) zostaną odnotowane.