Porovnání Phaco/IOL versus Phaco/IOL + goniosynechialýza u subjektů s PACG

Studijní pozadí

Glaukom je podle některých odhadů celosvětově hlavní příčinou nevratné slepoty s téměř 7 miliony bilaterálně slepých v důsledku této nemoci, a jako takový představuje onemocnění s významnou přidruženou morbiditou. Kromě toho, jelikož je glaukom primárně nemocí stáří, počet starších lidí ve světě stále roste, počet lidí s glaukomovou slepotou bude pravděpodobně představovat rostoucí ekonomickou zátěž a náklady na veřejné zdraví.

Primární glaukom je klasifikován do 2 typů, primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG) a primární glaukom s uzavřeným úhlem (PACG). Klasifikace závisí na konfiguraci drenážního úhlu přední komory, konkrétně zda je otevřená nebo vykazuje známky uzavření. Podíl lidí s POAG a PACG je přibližně stejný, přičemž posledně jmenované onemocnění je častější u Asiatů a žen. Ačkoli výsledkem obou onemocnění je progresivní baňkování ploténky zrakového nervu s odpovídající ztrátou zorného pole, předpokládá se, že mechanismus, kterým k tomu dochází, je u těchto dvou onemocnění zcela odlišný. U POAG je mechanismus ještě třeba stanovit, ale u PACG se předpokládá, že umístění periferní duhovky k drenážnímu úhlu má za následek poškození trabekulární síťoviny (TM) a tvorbu periferních předních synaechií (PAS), které působí jako mechanické obstrukce odtoku vody přes trabekulární síťovinu. To má za následek zvýšený nitrooční tlak (IOP) a následné poškození zrakového nervu. K apozici může dojít u anatomicky predisponovaných očí, i když je pravděpodobné, že se na ní podílí i fyziologický dynamický prvek. Oblasti TM, které nejsou blokovány PAS, si pravděpodobně zachovají určitou funkci, i když není jasné, zda je na stejné úrovni jako u normálních subjektů. Fungování TM posterior k oblastem PAS musí být také teprve stanoveno a doufáme, že tato studie pomůže tuto záležitost objasnit.

Konvenčním počátečním managementem PACG je provedení laserové periferní iridotomie (LPI), aby se umožnil průtok vody ze zadní komory do přední komory přes iatrogenně vytvořenou iridotomii. To má dvě výhody – u těch subjektů, kde se předpokládá, že zornicový blok je mechanismem pro uzavření úhlu, může snížit riziko výskytu akutního nárůstu NOT (akutní uzavření úhlu). U jiných subjektů s PAC se ukázalo, že LPI zvyšuje drenážní úhel, což vedlo u některých subjektů ke snížení NOT. V retrospektivním přehledu 65 subjektů s PACG, kteří měli LPI, však po 5 letech sledování velká většina vyžadovala další intervence (léky a/nebo chirurgický zákrok) ke snížení NOT. Dále bylo prokázáno, že tvorba PAS stále nastává v přítomnosti patentovaného PI. Je zřejmé, že současná konvenční strategie léčby PAC/PACG je neadekvátní a pravděpodobně povede k další oční morbiditě.

Špatné výsledky LPI v dlouhodobém horizontu u subjektů s PACG z hlediska kontroly NOT vedly mnoho klinických lékařů ke studiu vlivu operace katarakty na kontrolu NOT u těchto pacientů. Předpokládalo se, že odstranění čočky by zvýšilo hloubku přední komory a zvýšilo odvodňovací úhel a tím zvýšilo odtok. Zdá se, že operace katarakty skutečně otevírá drenážní úhel a její účinky na kontrolu NOT jsou slibné. Otevření drenážního úhlu však může být omezeno u subjektů s významným PAS. To by mohlo ohrozit účinek operace katarakty na snížení NOT u této skupiny pacientů. V takových případech je nutná operace šedého zákalu s mechanickým porušením PAS (tj. goniosynechialýza) může snížit IOP ve větší míře než samotná operace katarakty. Fakoemulzifikace + nitrooční čočka + goniosynechialýza (PEI-GSL) byla provedena v několika publikovaných studiích, přičemž všechny studie uvádějí snížení pooperačního NOT ve srovnání s předoperačním. Hlavní komplikace spojené s PEI-GSL jsou nadměrná pooperační fibrinózní reakce přední komory a krvácení z přední komory. Teoreticky by nadměrný tlak na rozbití PAS mohl také způsobit iridodialýzu nebo cyklodialýzu s výslednou oční hypotonií. Ve snaze snížit tato rizika komplikací Varma a Fraser popsali fakoemulzifikaci + nitrooční čočku + viskogonioplastiku (PEI-VGP), při které se viskoelastika používá k rozbití PAS metodou bez irisového kontaktu, spíše než pomocí nástroje k tlačení duhovky. zadní. Autoři navrhli, že tento postup sníží komplikace PEI-GSL, ale přesto dostatečně otevře úhel. Není však jasné, zda by PEI-VGP poskytla dostatečnou sílu k otevření oblastí PAS a byla tedy při snižování NOT stejně účinná jako PEI-GSL. Kromě toho neexistuje žádný důkaz, že by PEI-GSL nebo PEI-VGP byly při snižování NOT lepší než fakoemulzifikace + nitrooční čočka (PEI). Většina chirurgů provede operaci katarakty u pacientů s PAC/PACG a nekontrolovaným NOT. Přidáním relativně jednoduchého kroku goniosynechialýzy během chirurgického zákroku bylo navrženo, že to povede k dalšímu snížení NOT, a tudíž menšímu riziku rozvoje/progrese glaukomu. To se ještě musí prokázat.

Alternativní léčebnou modalitou u subjektů s PAC/PACG, vizuálně významnou kataraktou a vysokým IOP by bylo provedení fakotrabekulektomie. Dvě nedávné randomizované kontrolované studie publikované Thamem a spolupracovníky porovnávaly PEI versus fako-IOL-trabekulektomie u subjektů s lékařsky kontrolovaným a lékařsky nekontrolovaným glaukomem s uzavřeným úhlem. U lékařsky kontrolované skupiny nebyl mezi těmito dvěma chirurgickými modalitami žádný klinicky významný rozdíl v účinku na snížení NOT. U lékařsky nekontrolované skupiny obě modality snížily NOT, ale skupina s fako-IOL-trabekulektomií měla významně nižší NOT. Nicméně skupina s fako-IOL-trabekulektomií v obou studiích měla významně vyšší míru komplikací než skupina PEI. Kromě toho pouze 4/27 (14,8 %) očí ve skupině PEI (ve studii s lékařsky nekontrolovaným NOT) vyžadovaly následnou trabekulektomii ke kontrole NOT v průběhu 2 let sledování. Ve všech těchto 4 případech byla trabekulektomie provedena úspěšně. Extrapolací těchto údajů by se zdálo, že ačkoli fako-trabekulektomie snižuje NOT více než PEI u pacientů s lékařsky nekontrolovaným glaukomem s uzavřeným úhlem, mnoho z těchto pacientů by nevyžadovalo 2 kombinované simultánní postupy. Kromě toho má operace trabekulektomie významnou míru komplikací, a to i mnoho let po operaci. Provedení buď PEI, nebo PEI-GSL (s viskoelastickou podporou nebo bez ní) by pravděpodobně vedlo k významnému snížení NOT a stále by ponechalo otevřenou možnost pozdější trabekulektomie (nebo operace drenážního zařízení pro glaukom), protože spojivka a skléra by zůstaly nedotčeny. Tato multicentrická studie je navržena tak, aby určila, která z těchto 2 chirurgických možností by byla lepší z hlediska účinnosti a komplikací.

Nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie srovnávající PEI versus PEI-GSL (nebo PEI-VGP). Existuje několik sérií případů a ty budou shrnuty níže.

Vliv fakoemulzifikace + nitrooční čočky na nitrooční tlak u subjektů s primárním uzávěrem úhlu U pacientů s PAC nebo PACG existuje značný důkaz, že PEI snižuje NOT. Hayashi a spolupracovníci v prospektivní studii 77 očí 77 po sobě jdoucích pacientů s PACG zjistili, že IOP se významně snížil oproti výchozí hodnotě v průměru o 6,1 ± 3,9 mmHg po 1 roce sledování.5 Tham a spolupracovníci vykázali ještě výraznější pokles v NOT z předoperační průměrné hodnoty 24,4 mmHg na průměr 15,4 mmHg po 15 měsících u kohorty 27 pacientů s lékařsky nekontrolovaným PACG.13 Stejná skupina zkoumala účinek PEI na kohortě 35 očí s lékařsky kontrolovaným PACG.14 Sloučením výsledků z obou studií PEI významně snížila NOT z předoperační průměrné hodnoty 20,4 ± 5,8 mmHg na průměr 14,6 ± 2,9 mmHg po 1 roce, bez ohledu na předoperační kontrolu NOT.

Vliv fakoemulzifikace + nitrooční čočky + goniosynechialýzy na nitrooční tlak u subjektů s primárním uzávěrem úhlu Největší série případů na toto téma a jediná prospektivní studie provedená na PEI-GSL byla ta, kterou provedl Teekhasaenee a spolupracovníci. Všech 52 očí 48 pacientů (z Thajska) s PACG podstoupilo laserovou periferní iridotomii, ale nadále měli zvýšený NOT definovaný jako NOT >21 mmHg. Subjekty podstoupily PEI-GSL a IOP se při závěrečném vyšetření snížil z předoperačního průměru 29,7 ± 7,9 mmHg na 13,2 ± 2,9 mmHg (průměrná doba sledování 20,8 ± 15,5 měsíce, rozmezí 5-76 měsíců). To je průměrný pokles o 16,5 mmHg.

Existují 2 studie o vlivu PEI-VGP na kontrolu NOT, obě retrospektivní série případů. V první, po sobě jdoucí sérii 15 očí pacientů s refrakterním PACG, PEI-VGP významně snížil IOP z 27,4 mmHg (na medikaci) na 14,1 mmHg (bez všech léků u 14/15 očí), po 6 měsících.13 To představuje pokles o 13,3 mmHg. Následná studie s 11 pacienty (11 očima) na jedincích s PACG (všichni měli refrakterní kontrolu navzdory zjevné periferní iridotomii) ukázala pokles NOT z 39,4 mmHg před operací na průměr 13,4 mmHg po PEI-VGP v 7,8 měsících následovat.

Účinek fakoemulzifikace + nitrooční čočka samotná nebo fakoemulzifikace + nitrooční čočka + goniosynechialýza na otevření úhlu u subjektů s primárním uzavřením úhlu

Existuje několik studií, které prokázaly, že odvodňovací úhel se významně otevírá po PEI u subjektů s PAC/G.17;18 Pouze jedna práce popsala účinky PEI na rozsah periferních předních synaechií. To ukázalo, že u subjektů s PACG a PAS došlo k významnému snížení rozsahu PAS po PEI, přibližně o 25 %.8 Většina studií PEI-GSL také popisuje otevření drenážního úhlu u subjektů s PAC/G. Několik studií také popisuje snížení rozsahu PAS, včetně úplného odstranění PAS.

Populace, která bude studována, budou všichni pacienti navštěvující Singapurské národní oční centrum (SNEC), Tan Tock Sen Hospital (TTSH), National University Hospital Singapore (NUHS), Vietnam National Institute of Oftalmology, Thajská lékařská fakulta Siriraj Hospital, Mahidol University a Hongkong, nemocnice Queen Mary

Tato studie bude provedena v souladu s protokolem, Singapurskou správnou klinickou praxí (SGCP) a příslušnými regulačními požadavky.

Cíle a účel studia

Vyhodnotit a porovnat účinek dvou různých chirurgických výkonů u pacientů s primárním uzavřením úhlu (s glaukomem nebo bez něj), vysokým nitroočním tlakem a kataraktou.

Jedná se o tyto zásahy:

1. fakoemulzifikace + nitrooční čočka (PEI)
2. fakoemulzifikace + nitrooční čočka + goniosynechialýza (PEI-GSL).

Studovat design

Experimentální uspořádání Toto je prospektivní, longitudinální multicentrická randomizovaná kontrolní studie. Místami studie budou SNEC, TTSH, NUHS, Vietnamský národní oftalmologický institut, Thajsko Lékařská fakulta Siriraj Hospital, Mahidol University a Hongkong, Queen Mary Hospital Všechny subjekty podstoupí základní a následné sledování a hodnocení standardizovaným způsobem. Ti, kteří dokončí proces informovaného souhlasu, budou randomizováni, aby podstoupili buď léčbu pomocí PEI nebo PEI-GSL. Subjekty pak budou sledovány po dobu 12 měsíců.

Hypotéza studie Předpokládáme, že ve srovnání s PEI bude mít PEI-GSL za následek významně nižší snížení NOT v krátkodobém i dlouhodobém horizontu, se snížením množství PAS, širším drenážním úhlem a podobnou mírou komplikací jako PEI.

Výběr pacientů Všechny subjekty navštěvující glaukomovou kliniku na SNEC, TTSH, NUHS, Vietnamský národní oftalmologický institut, Thajská lékařská fakulta Siriraj Hospital, Mahidol University a Hongkong, Queen Mary Hospital, budou způsobilé k zařazení do studie, pokud splní zařazení /kritéria vyloučení (viz níže).

Jakmile budou tato kritéria splněna, budou subjekty zapsány a rozděleny do 2 skupin pomocí generátoru náhodných čísel. Skupina 1 podstoupí PEI samostatně a skupina 2 podstoupí PEI-GSL.

Randomizace a maskování V této studii je pro randomizaci použita metoda blokové randomizace. Předrandomizovaný seznam je generován podle standardního pracovního postupu Singapore Eye Research Institute (SERI) pro proces randomizace ředitelem kliniky a delegovaným zástupcem. Po souhlasu bude koordinátor studie kontaktovat centrum studie (SERI), aby získal randomizaci pro každého zařazeného pacienta. Zařazený pacient bude randomizován tak, aby podstoupil buď léčbu PEI nebo PEI-GSL. Randomizace se bude týkat pacientů, nikoli očí, tj. pokud jsou způsobilé dvě oči stejného pacienta, podstoupí stejnou intervenci, jaká byla přidělena.

Vyšetřovatel bude při měření NOT maskován. Měření IOP provedou dvě osoby (operátor a čtenář). Operátor obsluhující štěrbinovou lampu a číselník přístroje si nebude vědom naměřených hodnot, zatímco čtečka bude číst a zaznamenávat výsledky.

Operační technika Anestetikum bude celkové nebo peribulbární (přibližně 3ml objem 50/50 směsi 2% lignokainu a markainu s hyaluronidázou). Bude provedena horní nebo temporální jasná rohovková incize s následným vytvořením paracentézy, injekcí 3% hyaluronátu sodného, ​​4% chondroitin sulfátu (Viscoat, Alcon laboratoře) a kapsulorexe. Poté se provede hydrodisekce pomocí vyváženého solného roztoku a čočka se odstraní pomocí fakoemulzifikace jádra čočky a odsátí (automatické nebo manuální) hmoty kortikální čočky. Po další injekci Viscoatu bude do kapsulárního vaku vložena akrylová injekční nitrooční čočka, jejíž síla byla stanovena předoperačně na základě biometrických měření. Viscoat bude poté odstraněn (automaticky nebo ručně), v případě subjektů podstupujících PEI.

U těchto subjektů PEI-GSL bude goniosynechialýza provedena po částečném naplnění předního segmentu hyaluronátem sodným 14 mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), Kalifornie, USA). Pomocí goniolenů (s vazebným činidlem) k vizualizaci těchto oblastí PAS (definovaných před operací) bude viskoelastika použita k rozbití oblastí PAS, kdykoli to bude možné, bez dotyku TM nebo duhovky. V případech, kdy viskoelastický materiál není schopen prolomit PAS, bude k jemnému rozbití PAS v oblastech, kde existuje, použit zásobník duhovky. Poté, co se to provede, bude operace pokračovat výše uvedeným způsobem s odstraněním všech zbývajících viskoelastických látek automatickým nebo manuálním irigováním a aspirací.

Operace budou provádět starší oční chirurgové. Jakékoli intraoperační komplikace (jako je ruptura zadního pouzdra, hyfém, poškození duhovky) budou zaznamenány.