Vergleich von Phako/IOL versus Phako/IOL + Goniosynechialyse bei Patienten mit PACG

Studienhintergrund

Das Glaukom ist die weltweit häufigste Ursache für irreversible Erblindung, wobei Schätzungen zufolge fast 7 Millionen aufgrund der Krankheit beidseitig blind sind, und stellt als solches eine Krankheit mit einer erheblichen damit verbundenen Morbidität dar. Da das Glaukom in erster Linie eine Alterskrankheit ist und die Zahl der älteren Menschen weltweit weiter zunimmt, wird die Zahl der Menschen mit Glaukomblindheit wahrscheinlich eine zunehmende wirtschaftliche Belastung und Kosten für das öffentliche Gesundheitswesen haben.

Das primäre Glaukom wird in 2 Typen eingeteilt, das primäre Offenwinkelglaukom (POAG) und das primäre Engwinkelglaukom (PACG). Die Klassifizierung hängt von der Konfiguration des Vorderkammerdrainagewinkels ab, insbesondere davon, ob er offen ist oder Anzeichen eines Verschlusses aufweist. Die Anteile von Menschen mit POAG und PACG sind ungefähr gleich, wobei die letztere Krankheit häufiger bei Asiaten und Frauen vorkommt. Obwohl das Ergebnis beider Erkrankungen ein fortschreitendes Schröpfen der Sehnervenscheibe mit entsprechendem Gesichtsfeldverlust ist, wird angenommen, dass der Mechanismus, durch den dies auftritt, bei den beiden Erkrankungen ziemlich unterschiedlich ist. Bei POAG muss der Mechanismus noch ermittelt werden, aber bei PACG wird angenommen, dass die Anlagerung der peripheren Iris an den Drainagewinkel zu einer Schädigung des Trabekelwerks (TM) und zur Bildung von peripheren vorderen Synaechien (PAS) führt, die als Mechanik wirken Behinderung des Kammerwasserabflusses über das Trabekelwerk. Dies wiederum führt zu erhöhtem Augeninnendruck (IOD) und nachfolgender Schädigung des Sehnervs. Eine Apposition kann in anatomisch prädisponierten Augen auftreten, obwohl wahrscheinlich auch ein physiologisches dynamisches Element beteiligt ist. Bereiche des TM, die nicht durch PAS behindert werden, behalten wahrscheinlich eine gewisse Funktion bei, obwohl nicht klar ist, ob dies auf dem gleichen Niveau wie bei normalen Probanden ist. Die Funktionsweise des TM hinter den PAS-Bereichen muss ebenfalls noch ermittelt werden, und es besteht die Hoffnung, dass diese Studie dazu beitragen wird, diese Angelegenheit aufzuklären.

Die herkömmliche anfängliche Behandlung von PACG besteht darin, eine periphere Laser-Iridotomie (LPI) durchzuführen, um einen Fluss von Kammerwasser von der hinteren Kammer in die vordere Kammer durch die iatrogen erzeugte Iridotomie zu ermöglichen. Dies hat zwei Vorteile – bei Patienten, bei denen angenommen wird, dass ein Pupillenblock der Mechanismus für den Winkelverschluss ist, kann es das Risiko eines akuten Anstiegs des Augeninnendrucks verringern (akuter Winkelverschluss). Bei anderen Probanden mit PAC hat sich gezeigt, dass LPI den Drainagewinkel erhöht, und dies hat bei einigen Probanden zu einer Senkung des IOD geführt. In einer retrospektiven Überprüfung von 65 Patienten mit PACG, die einen LPI hatten, benötigte die überwiegende Mehrheit nach 5 Jahren Nachbeobachtung weitere Eingriffe (Medikamente und/oder Operation), um den IOD zu senken. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass PAS-Bildung immer noch in Gegenwart eines Patent-PI auftritt. Die derzeitige herkömmliche Behandlungsstrategie für PAC/PACG ist eindeutig unzureichend und wird wahrscheinlich zu weiterer Augenmorbidität führen.

Die schlechten Langzeitergebnisse von LPI bei Patienten mit PACG in Bezug auf die IOP-Kontrolle haben viele Kliniker dazu veranlasst, die Wirkung einer Kataraktoperation auf die IOD-Kontrolle bei diesen Patienten zu untersuchen. Es wurde angenommen, dass das Entfernen der Linse die Vorderkammertiefe erhöhen und den Drainagewinkel und damit den Abfluss erhöhen würde. Die Kataraktoperation scheint tatsächlich den Drainagewinkel zu öffnen, und ihre Auswirkungen auf die IOP-Kontrolle waren vielversprechend. Die Öffnung des Drainagewinkels kann jedoch bei Patienten mit signifikantem PAS eingeschränkt sein. Dies könnte die IOD-senkende Wirkung der Kataraktoperation bei dieser Patientengruppe beeinträchtigen. In solchen Fällen ist eine Kataraktoperation mit mechanischer PAS-Brechung (d.h. Goniosynechialyse) könnte den IOD stärker senken als eine Kataraktoperation allein. Phakoemulsifikation + Intraokularlinse + Goniosynechialyse (PEI-GSL) wurde in mehreren veröffentlichten Studien durchgeführt, wobei alle Studien eine Verringerung des postoperativen IOP im Vergleich zur präoperativen berichteten. Die Hauptkomplikationen im Zusammenhang mit PEI-GSL sind exzessive postoperative fibrinöse Vorderkammerreaktionen und Vorderkammerblutungen. Theoretisch könnte ein übermäßiger Druck, PAS zu brechen, auch eine Iridodialyse oder Zyklodialyse mit daraus resultierender Augenhypotonie verursachen. Um diese Komplikationsrisiken zu reduzieren, beschrieben Varma und Fraser die Phakoemulsifikation + Intraokularlinse + Viskogonioplastik (PEI-VGP), bei der ein Viskoelastikum verwendet wird, um PAS in einer Nicht-Iris-Kontaktmethode zu brechen, anstatt ein Instrument zum Drücken der Iris zu verwenden der Rücken. Die Autoren schlugen vor, dass dieses Verfahren die Komplikationen der PEI-GSL verringern, aber den Winkel immer noch ausreichend öffnen würde. Es ist jedoch nicht klar, ob PEI-VGP genügend Kraft bereitstellen würde, um PAS-Bereiche zu öffnen, und daher bei der Senkung des IOP so wirksam wie PEI-GSL ist. Darüber hinaus gibt es keine Hinweise darauf, dass entweder PEI-GSL oder PEI-VGP der Phakoemulsifikation + Intraokularlinse (PEI) allein bei der Senkung des IOD überlegen sind. Die meisten Chirurgen führen bei Patienten mit PAC/PACG und unkontrolliertem Augeninnendruck eine Kataraktoperation durch. Durch Hinzufügen des relativ einfachen Schritts der Goniosynechialyse während des chirurgischen Eingriffs wurde vorgeschlagen, dass dies zu einer weiteren Senkung des Augeninnendrucks und damit zu einem geringeren Risiko einer Glaukomentwicklung/-progression führt. Dies muss noch bewiesen werden.

Eine alternative Behandlungsmethode bei Patienten mit PAC/PACG, visuell signifikantem Katarakt und hohem IOD wäre die Durchführung einer Phako-Trabekulektomie. Zwei kürzlich von Tham und Mitarbeitern veröffentlichte randomisierte kontrollierte Studien verglichen die PEI mit der Phako-IOL-Trabekulektomie bei Patienten mit medizinisch kontrolliertem und medizinisch unkontrolliertem Engwinkelglaukom. Für die medizinisch kontrollierte Gruppe gab es keinen klinisch signifikanten Unterschied in der IOD-senkenden Wirkung zwischen den beiden chirurgischen Modalitäten. Bei der medizinisch nicht kontrollierten Gruppe reduzierten beide Modalitäten den IOP, aber die Phako-IOL-Trabekulektomie-Gruppe hatte einen signifikant niedrigeren IOP. Allerdings hatte die Phako-IOL-Trabekulektomie-Gruppe in beiden Studien eine signifikant höhere Komplikationsrate als die PEI-Gruppe. Darüber hinaus erforderten nur 4/27 (14,8 %) der Augen in der PEI-Gruppe (in der medizinisch unkontrollierten IOP-Studie) eine nachfolgende Trabekulektomie, um den IOD über den 2-jährigen Nachbeobachtungszeitraum zu kontrollieren. In allen diesen 4 Fällen wurde erfolgreich eine Trabekulektomie durchgeführt. Aus diesen Daten extrapoliert, scheint es, dass, obwohl die Phako-Trabekulektomie bei Patienten mit medizinisch unkontrolliertem Engwinkelglaukom den IOD stärker senkt als die PEI, viele dieser Patienten keine 2 kombinierten gleichzeitigen Verfahren benötigen würden. Darüber hinaus weist die Trabekulektomie-Operation erhebliche Komplikationsraten auf, selbst viele Jahre nach der Durchführung der Operation. Die Durchführung von entweder PEI oder PEI-GSL (mit oder ohne viskoelastischer Unterstützung) würde wahrscheinlich zu einer signifikanten Verringerung des Augeninnendrucks führen und dennoch die Option einer späteren Trabekulektomie (oder einer Glaukomdrainagevorrichtung) offen lassen, da die Bindehaut und die Sklera unberührt bleiben würden. Diese multizentrische Studie soll bestimmen, welche dieser beiden chirurgischen Optionen in Bezug auf Wirksamkeit und Komplikationen überlegen wäre.

Es gab keine randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich von PEI mit PEI-GSL (oder PEI-VGP). Es gab mehrere Fallserien, die im Folgenden zusammengefasst werden.

Wirkung von Phakoemulsifikation + Intraokularlinse auf den Augeninnendruck bei Patienten mit primärem Winkelverschluss Bei Patienten mit PAC oder PACG gibt es erhebliche Hinweise darauf, dass PEI den IOP senkt. Hayashi und Mitarbeiter stellten in einer prospektiven Studie an 77 Augen von 77 konsekutiven Patienten mit PACG fest, dass der IOD nach 1 Jahr Follow-up gegenüber dem Ausgangswert um durchschnittlich 6,1 ± 3,9 mmHg signifikant zurückging.5 Tham und Mitarbeiter zeigten eine noch deutlichere Abnahme des IOP von einem präoperativen Mittelwert von 24,4 mmHg auf einen Mittelwert von 15,4 mmHg nach 15 Monaten in einer Kohorte von 27 Patienten mit medizinisch nicht kontrolliertem PACG.13 Dieselbe Gruppe untersuchte die Wirkung von PEI in einer Kohorte von 35 Augen mit medizinisch kontrolliertem PACG.14 Zusammenfassend reduzierte PEI den IOD signifikant von einem präoperativen Mittelwert von 20,4 ± 5,8 mmHg auf einen Mittelwert von 14,6 ± 2,9 mmHg nach 1 Jahr, unabhängig von der präoperativen IOP-Kontrolle.

Wirkung von Phakoemulsifikation + Intraokularlinse + Goniosynechialyse auf den Augeninnendruck bei Patienten mit primärem Winkelverschluss Die größte Fallserie zu diesem Thema und die einzige prospektive Studie zu PEI-GSL wurde von Teekhasaenee und Mitarbeitern durchgeführt. Zweiundfünfzig Augen von 48 Patienten (aus Thailand) mit PACG wurden alle einer peripheren Laser-Iridotomie unterzogen, hatten aber weiterhin einen erhöhten IOD, definiert als IOD > 21 mmHg. Die Probanden wurden einer PEI-GSL unterzogen und der IOD sank von einem präoperativen Mittelwert von 29,7 ± 7,9 mmHg auf 13,2 ± 2,9 mmHg bei der Abschlussuntersuchung (mittlere Nachbeobachtungszeit 20,8 ± 15,5 Monate, Bereich 5–76 Monate). Dies ist eine mittlere Abnahme von 16,5 mmHg.

Es gibt 2 Studien zur Wirkung von PEI-VGP auf die IOD-Kontrolle, beides retrospektive Fallserien. In der ersten, einer aufeinanderfolgenden Serie von 15 Augen von Patienten mit refraktärem PACG, reduzierte PEI-VGP den IOD signifikant von 27,4 mmHg (unter Medikation) auf 14,1 mmHg (ohne Medikation bei 14/15 Augen) nach 6 Monaten.13 Dies entspricht einer Abnahme von 13,3 mmHg. Eine anschließende Studie mit 11 Patienten (11 Augen) bei Patienten mit PACG (alle hatten trotz offener peripherer Iridotomie eine refraktäre Kontrolle) zeigte eine Abnahme des IOD von 39,4 mmHg präoperativ auf einen Mittelwert von 13,4 mmHg nach PEI-VGP nach 7,8 Monaten nachverfolgen.

Wirkung von Phakoemulsifikation + Intraokularlinse allein oder Phakoemulsifikation + Intraokularlinse + Goniosynechialyse auf die Winkelöffnung bei Patienten mit primärem Winkelverschluss

Es gibt mehrere Studien, die gezeigt haben, dass sich der Drainagewinkel nach PEI bei Probanden mit PAC/G.17;18 signifikant öffnet Nur eine Veröffentlichung beschrieb die Auswirkungen von PEI auf das Ausmaß peripherer vorderer Synaechien. Dies zeigte, dass es bei Patienten mit PACG und PAS nach PEI zu einer signifikanten Verringerung des PAS-Ausmaßes um etwa 25 % kam.8 Die meisten Studien von PEI-GSL beschreiben auch die Öffnung des Drainagewinkels bei Probanden mit PAC/G. Mehrere Studien beschreiben auch eine Verringerung des Ausmaßes von PAS, einschließlich einer vollständigen Eliminierung von PAS.

Die zu untersuchende Population besteht aus allen Patienten, die das Singapore National Eye Centre (SNEC), das Tan Tock Sen Hospital (TTSH), das National University Hospital Singapore (NUHS), das Vietnam National Institute of Ophthalmology, die Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, die Mahidol University und besuchen Hongkong, Queen Mary Hospital

Diese Studie wird in Übereinstimmung mit dem Protokoll, der Singapore Good Clinical Practice (SGCP) und den geltenden behördlichen Anforderungen durchgeführt.

Studienziele und Zweck

Bewertung und Vergleich der Wirkung von zwei verschiedenen chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit primärem Winkelverschluss (mit oder ohne Glaukom), hohem Augeninnendruck und Katarakt.

Diese Eingriffe sind:

1. Phakoemulsifikation + Intraokularlinse (PEI)
2. Phakoemulsifikation + Intraokularlinse + Goniosynechialyse (PEI-GSL).

Studiendesign

Experimentelles Design Dies ist eine prospektive, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Längsschnittstudie. Die Studienorte sind SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University und Hongkong, Queen Mary Hospital. Diejenigen, die den Einwilligungsprozess abschließen, werden randomisiert, um sich entweder einer Behandlung mit PEI oder PEI-GSL zu unterziehen. Die Probanden werden dann 12 Monate lang nachbeobachtet.

Studienhypothese Wir stellen die Hypothese auf, dass PEI-GSL im Vergleich zu PEI sowohl kurz- als auch langfristig zu einer signifikant geringeren IOD-Reduktion führt, mit einer Verringerung der PAS-Menge, einem breiteren Drainagewinkel und einer ähnlichen Komplikationsrate wie PEI.

Patientenauswahl Alle Probanden, die die Glaukomklinik des SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University und Hongkong, Queen Mary Hospital besuchen, können in die Studie aufgenommen werden, wenn sie die Aufnahmekriterien erfüllen /Ausschlusskriterien (siehe unten).

Sobald diese Kriterien erfüllt sind, werden die Probanden eingeschrieben und mithilfe eines Zufallszahlengenerators in 2 Gruppen eingeteilt. Gruppe 1 wird nur PEI unterzogen und Gruppe 2 wird PEI-GSL unterzogen.

Randomisierung und Maskierung Die Block-Randomisierungsmethode wird für die Randomisierung in dieser Studie verwendet. Eine vorab randomisierte Liste wird gemäß dem Standardverfahren des Singapore Eye Research Institute (SERI) für den Randomisierungsprozess vom Klinikdirektor und delegierten Stellvertreter erstellt. Nach Zustimmung wird sich der Studienkoordinator mit dem Studienzentrum (SBFI) in Verbindung setzen, um die Randomisierung für jeden eingeschlossenen Patienten zu erhalten. Eingeschriebene Patienten werden randomisiert entweder einer Behandlung mit PEI oder PEI-GSL unterzogen. Die Randomisierung erfolgt nach Patienten und nicht nach Augen, d. h. wenn zwei Augen desselben Patienten in Frage kommen, werden sie der gleichen Intervention wie zugewiesen unterzogen.

Der Untersucher wird für die IOD-Messung maskiert. Zwei Personen (ein Bediener und ein Leser) führen die IOP-Messung durch. Der Bediener, der die Spaltlampe und die Instrumentenskala bedient, ist sich der Messwerte nicht bewusst, während das Lesegerät die Ergebnisse liest und aufzeichnet.

Operationstechnik Das Anästhetikum wird allgemein oder peribulbär sein (ungefähr 3 ml Volumen einer 50/50-Mischung aus 2 % Lignocain und Marcain mit Hyaluronidase). Es wird ein oberer oder zeitlicher freier Hornhautschnitt durchgeführt, gefolgt von der Schaffung einer Parazentese, der Injektion von 3 % Natriumhyaluronat, 4 % Chondroitinsulfat (Viscoat, Alcon Laboratories) und Kapsulorhexis. Die Hydrodissektion wird dann unter Verwendung einer ausgewogenen Salzlösung durchgeführt und die Linse wird durch Phakoemulsifikation des Linsenkerns und Aspiration (automatisiert oder manuell) von kortikalem Linsenmaterial entfernt. Nach weiterer Injektion von Viscoat wird eine injizierbare Intraokularlinse aus Acryl in den Kapselsack eingesetzt, deren Stärke präoperativ anhand biometrischer Messungen bestimmt wurde. Der Viscoat wird dann entfernt (automatisch oder manuell), im Falle von Probanden, die sich einer PEI unterziehen.

Bei diesen Probanden PEI-GSL wird die Goniosynechialyse durchgeführt, nachdem das vordere Segment teilweise mit Natriumhyaluronat 14 mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), Kalifornien, USA) gefüllt wurde. Unter Verwendung einer Goniolens (mit Kopplungsmittel) zur Visualisierung dieser Bereiche von PAS (präoperativ definiert) wird das Viskoelastikum verwendet, um Bereiche von PAS zu brechen, wo immer dies möglich ist, ohne das TM oder die Iris zu berühren. In Fällen, in denen das Viskoelastikum PAS nicht brechen kann, wird ein Iris-Repositor verwendet, um das PAS in den Bereichen, in denen es vorhanden ist, sanft zu brechen. Nachdem dies durchgeführt wurde, wird die Operation wie oben fortgeführt, wobei jegliches verbleibende viskoelastische Material durch automatisierte oder manuelle Irrigation und Aspiration entfernt wird.

Die Operationen werden von leitenden Augenchirurgen durchgeführt. Alle intraoperativen Komplikationen (z. B. hintere Kapselruptur, Hyphäme, Irisschäden) werden aufgezeichnet.