PACG 受试者的 Phaco/IOL 与 Phaco/IOL + Goniosynechialysis 的比较

学习背景

青光眼是世界上导致不可逆失明的主要原因，据一些估计，近 700 万人因此双眼失明，因此，青光眼代表了一种具有显着相关发病率的疾病。 此外，由于青光眼主要是一种老年病，随着全球老年人口的不断增加，青光眼失明的人数可能会增加经济负担和公共卫生成本。

原发性青光眼分为两种类型，原发性开角型青光眼（POAG）和原发性闭角型青光眼（PACG）。 分类取决于前房引流角的配置，特别是它是否打开或是否显示关闭的证据。 POAG 和 PACG 患者的比例大致相等，后一种疾病在亚洲人和女性中更为常见。 尽管这两种疾病的结果都是视盘的进行性杯状凹陷以及相应的视野丧失，但据认为这两种疾病发生的机制完全不同。 在 POAG 中，机制仍有待确定，但在 PACG 中，认为周边虹膜与引流角并置会导致小梁网 (TM) 损伤和周边前粘连 (PAS) 的形成，后者充当机械通过小梁网阻塞房水流出。 这反过来会导致眼内压 (IOP) 升高和随后的视神经损伤。 并置可能发生在解剖学上易患的眼睛中，尽管也可能涉及生理动态因素。 未被 PAS 遮挡的 TM 区域可能保留某些功能，但尚不清楚这是否与正常受试者处于同一水平。 PAS 区域后 TM 的功能也尚未确定，希望这项研究将有助于阐明这一问题。

PACG 的常规初始管理是进行激光周边虹膜切开术 (LPI)，以允许房水通过医源性虹膜切开术从后房流到前房。 这有两个好处——在那些瞳孔阻滞被认为是房角关闭机制的受试者中，它可以降低 IOP 急剧上升（急性房角关闭）发生的风险。 在其他患有 PAC 的受试者中，LPI 已被证明可以增加引流角度，这导致某些受试者的 IOP 降低。 然而，在对 65 名患有 LPI 的 PACG 受试者的回顾性研究中，经过 5 年的随访，绝大多数人需要进一步干预（药物和/或手术）以降低 IOP。 此外，PAS 的形成已被证明在专利 PI 存在的情况下仍会发生。 显然，目前针对 PAC/PACG 的常规管理策略是不充分的，并且可能导致进一步的眼病发病率。

LPI 在 IOP 控制方面对 PACG 受试者的长期效果不佳，导致许多临床医生研究白内障手术对这些患者 IOP 控制的影响。 人们认为移除晶状体会增加前房深度并增加引流角，从而增加流出量。 白内障手术似乎确实打开了引流角，其对 IOP 控制的效果一直很有希望。 然而，在具有显着 PAS 的受试者中，引流角的打开可能会受到限制。 这可能会损害白内障手术在这组患者中的 IOP 降低效果。 在这种情况下，采用机械破坏 PAS 的白内障手术（即 goniosynechialysis）可能比单纯的白内障手术更能降低眼压。 超声乳化 + 人工晶状体 + 房角分离术 (PEI-GSL) 已在多项已发表的研究中进行，所有研究均报告术后 IOP 与术前相比有所降低。 PEI-GSL 的主要并发症是术后过度的前房纤维蛋白反应和前房出血。 从理论上讲，打破 PAS 的过度压力也可能导致虹膜透析或睫状体透析，从而导致眼球张力减退。 为了降低这些并发症的风险，Varma 和 Fraser 描述了超声乳化 + 人工晶状体 + 粘角成形术 (PEI-VGP)，其中使用粘弹性材料以非虹膜接触方法破坏 PAS，而不是使用仪器推动虹膜背部。 作者提出该手术可减少 PEI-GSL 的并发症，但仍能充分打开角度。 然而，尚不清楚 PEI-VGP 是否会提供足够的力来打开 PAS 区域并因此在降低 IOP 方面与 PEI-GSL 一样有效。 此外，没有证据表明 PEI-GSL 或 PEI-VGP 在降低 IOP 方面优于单独的超声乳化 + 人工晶状体 (PEI)。 大多数外科医生会对患有 PAC/PACG 且 IOP 不受控制的患者进行白内障手术。 通过在手术过程中添加相对简单的房角分离术步骤，有人提出这将导致 IOP 进一步降低，从而降低青光眼发展/进展的风险。 这还有待证实。

对于患有 PAC/PACG、视觉上明显的白内障和高 IOP 的受试者，另一种治疗方式是进行超声乳化小梁切除术。 Tham 及其同事最近发表的两项随机对照试验比较了 PEI 与超声乳化人工晶状体小梁切除术在药物控制和药物未控制的闭角型青光眼受试者中的效果。 对于药物控制组，两种手术方式之间的眼压降低效果没有临床显着差异。 对于医学上不受控制的组，两种方式均降低了 IOP，但超声乳化 IOL 小梁切除术组的 IOP 显着降低。 然而，两项研究中超声乳化人工晶状体小梁切除术组的并发症发生率明显高于 PEI 组。 此外，PEI 组中只有 4/27 (14.8%) 的眼睛（在医学上不受控制的 IOP 研究中）需要随后的小梁切除术以在 2 年的随访期内控制 IOP。 在所有这 4 例中，小梁切除术均成功进行。 从这些数据推断，尽管在医学上不受控制的闭角型青光眼患者中，超声乳化小梁切除术确实比 PEI 更能降低眼压，但这些患者中的许多人不需要同时进行 2 次联合手术。 此外，小梁切除手术具有显着的并发症发生率，甚至在手术进行多年之后也是如此。 执行 PEI 或 PEI-GSL（有或没有粘弹性辅助）可能会导致 IOP 显着降低，并且由于结膜和巩膜不会受到影响，因此以后仍然可以选择小梁切除术（或青光眼引流装置手术）。 这项多中心研究旨在确定这两种手术方案中哪一种在疗效和并发症方面更胜一筹。

目前还没有比较 PEI 与 PEI-GSL（或 PEI-VGP）的随机对照试验。 已经有几个案例系列，这些将在下面进行总结。

超声乳化+人工晶状体对原发性房角关闭患者眼内压的影响在 PAC 或 PACG 患者中，有相当多的证据表明 PEI 可降低 IOP。 Hayashi 及其同事在一项针对连续 77 名 PACG 患者的 77 只眼的前瞻性研究中发现，在 1 年的随访中，眼压较基线显着下降，平均下降 6.1 ± 3.9 mmHg。5 Tham 及其同事显示下降幅度更大在 27 名未受药物控制的 PACG 患者队列中，IOP 从术前平均值 24.4 mmHg 到 15 个月时的平均值 15.4 mmHg。 13 同一组在一组 35 只眼中用医学控制的 PACG 检查了 PEI 的效果。14 合并两项研究的结果，PEI 将 IOP 从术前平均 20.4 ± 5.8 mmHg 显着降低到平均 14.6 ± 2.9 mmHg 1 年时，无论术前 IOP 控制如何。

白内障超声乳化术 + 人工晶状体 + 房角分离术对原发性房角闭合受试者眼内压的影响 Teekhasaenee 及其同事对 PEI-GSL 进行的最大病例系列和唯一前瞻性研究。 48 名 PACG 患者（来自泰国）的 52 只眼均接受了激光周边虹膜切开术，但 IOP 持续升高定义为 IOP >21 mmHg。 受试者接受了 PEI-GSL，眼压从术前平均 29.7 ± 7.9 mmHg 降至最终检查时的 13.2 ± 2.9 mmHg（平均随访 20.8 ± 15.5 个月，范围 5-76 个月）。 这是 16.5 mmHg 的平均下降。

有 2 项关于 PEI-VGP 对 IOP 控制的影响的研究，均为回顾性病例系列。 在第一个连续系列的 15 只难治性 PACG 患者眼中，PEI-VGP 在 6 个月时将 IOP 从 27.4 mmHg（服药）显着降低至 14.1 mmHg（14/15 只眼停止所有药物治疗）13。 这表示减少了 13.3 mmHg。 随后对 11 名 PACG 患者（11 只眼）进行的研究（尽管周围虹膜切开术未闭，但所有患者均有难治性控制）显示 IOP 从术前的 39.4 mmHg 下降到 PEI-VGP 后 7.8 个月的平均 13.4 mmHg跟进。

超声乳化+人工晶状体单独或超声乳化+人工晶状体+房角分离术对原发性房角闭合受试者房角张开度的影响

有几项研究表明，患有 PAC/G.17;18 的受试者在 PEI 后引流角明显打开 只有一篇论文描述了 PEI 对外周前粘连范围的影响。 这表明，在患有 PACG 和 PAS 的受试者中，PEI 后 PAS 的程度显着降低了约 25%。8 大多数 PEI-GSL 研究也描述了 PAC/G 受试者的引流角打开。 一些研究还描述了 PAS 程度的减少，包括完全消除 PAS。

研究人群将是新加坡国家眼科中心 (SNEC)、陈笃生医院 (TTSH)、新加坡国立大学医院 (NUHS)、越南国家眼科研究所、泰国医学院 Siriraj 医院、玛希隆大学和香港, 玛丽医院

本研究将按照方案、新加坡临床试验质量管理规范 (SGCP) 和适用的监管要求进行。

研究目标和目的

评估和比较两种不同手术干预对原发性闭角（伴或不伴青光眼）、高眼压和白内障患者的效果。

这些干预措施是：

1. 超声乳化 + 人工晶状体 (PEI)
2. 超声乳化 + 人工晶状体 + 房角分离术 (PEI-GSL)。

学习规划

实验设计 这是前瞻性纵向多中心随机对照试验。 研究地点将是 SNEC、TTSH、NUHS、越南国家眼科研究所、泰国医学院 Siriraj 医院、玛希隆大学和香港、玛丽医院。所有受试者将以标准化方式进行基线和后续随访和评估。 那些完成知情同意程序的人将被随机分配接受 PEI 或 PEI-GSL 治疗。 然后将对受试者进行 12 个月的随访。

研究假设 我们假设，与 PEI 相比，PEI-GSL 将在短期和长期内显着降低 IOP，同时减少 PAS 量、扩大引流角度和与 PEI 相似的并发症发生率。

患者选择 所有参加 SNEC、TTSH、NUHS、越南国家眼科研究所、泰国医学院 Siriraj 医院、玛希隆大学和香港玛丽医院青光眼门诊的受试者如果符合纳入标准，将有资格纳入研究/排除标准（见下文）。

一旦满足这些标准，受试者将被招募并使用随机数生成器分为 2 组。 第 1 组将单独接受 PEI，第 2 组将接受 PEI-GSL。

随机化和掩蔽区组随机化方法用于本研究中的随机化。 根据新加坡眼科研究所 (SERI) 的随机化过程标准操作程序，由诊所主任和代理人生成预随机化列表。 征得同意后，研究协调员将联系研究中心 (SERI) 以获得每个登记患者的随机化。 登记的患者将被随机分配接受 PEI 或 PEI-GSL 治疗。 随机化将针对患者而不是眼睛，即如果同一患者的两只眼睛符合条件，他们将接受与分配时相同的干预。

研究者将被屏蔽以观察 IOP 测量。 两个人（操作员和阅读器）将执行 IOP 测量。 操作裂隙灯和仪器刻度盘的操作员不会知道读数，而阅读器将读取并记录结果。

手术技术 全身麻醉或球周麻醉（约 3 毫升体积的 2% 利多卡因和马卡因与透明质酸酶的 50/50 混合物）。 将进行上部或颞部透明角膜切口，然后进行穿刺术、注射 3% 透明质酸钠、4% 硫酸软骨素（Viscoat、Alcon 实验室）和撕囊术。 然后使用平衡盐溶液进行水分离，并使用晶状体核的超声乳化和皮质晶状体物质的抽吸（自动或手动）去除晶状体。 在进一步注射 Viscoat 后，一个丙烯酸可注射人工晶状体将被插入囊袋中，其度数已在术前根据生物特征测量确定。 如果受试者正在接受 PEI，则 Viscoat 将被移除（自动或手动）。

对于那些 PEI-GSL 受试者，将在用 14mg/ml 透明质酸钠（“Healon GV”，Advanced Medical Optics (AMO)，美国加利福尼亚州）部分填充眼前节后进行前房角分离。 使用 goniolens（带耦合剂）可视化 PAS 的这些区域（术前定义），粘弹性将尽可能用于破坏 PAS 区域，而不会接触 TM 或虹膜。 在粘弹性无法破坏 PAS 的情况下，将使用虹膜储存器在 PAS 存在的区域轻轻破坏 PAS。 执行此操作后，手术将如上继续，通过自动或手动冲洗和抽吸去除任何剩余的粘弹性。

手术将由高级眼科外科医生进行。 将记录任何术中并发症（例如后囊膜破裂、前房积液、虹膜损伤）。