Sammenligning af Phaco/IOL versus Phaco/IOL + Goniosynechialyse hos forsøgspersoner med PACG

Studie baggrund

Glaukom er verdens førende årsag til irreversibel blindhed med næsten 7 millioner bilateralt blinde på grund af sygdommen, efter nogle skøn, og repræsenterer som sådan en sygdom med betydelig associeret sygelighed. Da glaukom desuden primært er en alderdomssygdom, da antallet af ældre mennesker i verden fortsætter med at stige, vil antallet af mennesker med glaukomblindhed sandsynligvis have stigende økonomiske byrder og offentlige sundhedsomkostninger.

Primært grøn stær er klassificeret i 2 typer, primært åbenvinkelglaukom (POAG) og primært lukket vinkelglaukom (PACG). Klassificering afhænger af konfigurationen af ​​den forreste kammerdræningsvinkel, specielt hvis den er åben, eller hvis den viser tegn på lukning. Andelene af mennesker med POAG og PACG er omtrent lige store, hvor sidstnævnte sygdom er mere almindelig hos asiater og kvinder. Selvom resultatet af begge sygdomme er progressiv cupping af den optiske disk med tilsvarende tab af synsfelter, menes mekanismen, hvorved dette sker, at være ret forskellig i de to sygdomme. I POAG skal mekanismen stadig etableres, men i PACG antages det, at anbringelse af den perifere iris til dræningsvinklen resulterer i beskadigelse af det trabekulære netværk (TM) og dannelsen af ​​perifere anterior synaechiae (PAS), som virker som en mekanisk obstruktion af vandig udstrømning via det trabekulære net. Dette resulterer igen i forhøjet intraokulært tryk (IOP) og efterfølgende skade på synsnerven. Apposition kan forekomme i anatomisk disponerede øjne, selvom et fysiologisk dynamisk element sandsynligvis også er involveret. Områder af TM, der ikke er blokeret af PAS, vil sandsynligvis bevare en vis funktion, selvom det ikke er klart, om dette er på samme niveau som hos normale forsøgspersoner. Funktionen af ​​TM posteriort til områderne af PAS er også endnu ikke fastlagt, og det er håbet, at denne undersøgelse vil bidrage til at belyse denne sag.

Konventionel indledende behandling af PACG er at udføre laser perifer iridotomi (LPI) for at tillade strømning af vandig fra det bagerste kammer til det forreste kammer gennem den iatrogent skabte iridotomi. Dette har to fordele - i de emner, hvor pupilblok menes at være mekanismen for vinkellukning, kan det reducere risikoen for, at der opstår en akut stigning i IOP (akut vinkellukning). I andre forsøgspersoner med PAC har LPI vist sig at øge dræningsvinklen, og dette har ført til sænkning af IOP hos nogle forsøgspersoner. I en retrospektiv gennemgang af 65 forsøgspersoner med PACG, som havde haft LPI, krævede langt de fleste efter 5 års opfølgning imidlertid yderligere interventioner (medicin og/eller kirurgi) for at sænke IOP. Endvidere har det vist sig, at PAS-dannelse stadig forekommer i nærværelse af en patenteret PI. Det er klart, at den nuværende konventionelle håndteringsstrategi for PAC/PACG er utilstrækkelig og sandsynligvis vil føre til yderligere okulær morbiditet.

De dårlige resultater af LPI på lang sigt for forsøgspersoner med PACG med hensyn til IOP-kontrol har fået mange klinikere til at studere effekten af ​​kataraktkirurgi på IOP-kontrol hos disse patienter. Man mente, at fjernelse af linsen ville øge forkammerets dybde og øge dræningsvinklen og dermed øge udstrømningen. Kataraktkirurgi ser faktisk ud til at åbne dræningsvinklen, og dens virkninger på IOP-kontrol har været lovende. Åbning af drænvinklen kan dog være begrænset i forsøgspersoner med betydelig PAS. Dette kan kompromittere den IOP-sænkende effekt af grå stærkirurgi hos denne gruppe patienter. I sådanne tilfælde kan operation for grå stær med mekanisk brud på PAS (dvs. goniosynechialyse) kan sænke IOP i højere grad end kataraktkirurgi alene. Facoemulsifikation + intraokulær linse + Goniosynechialyse (PEI-GSL) er blevet udført i flere publicerede undersøgelser, hvor alle undersøgelser rapporterede en reduktion i postoperativ IOP sammenlignet med præoperativ. De vigtigste komplikationer forbundet med PEI-GSL er overdreven postoperativ fibrinreaktion i forkammeret og blødning fra forkammeret. Teoretisk set kan for højt tryk for at bryde PAS også forårsage iridodialyse eller cyclodialyse med resulterende okulær hypotoni. I et forsøg på at reducere disse komplikationsrisici beskrev Varma og Fraser phacoemulsification + intraokulær linse + viscogonioplasty (PEI-VGP), hvor en viskoelastisk bruges til at bryde PAS i en ikke-iris kontaktmetode, i stedet for at bruge et instrument til at skubbe iris. tilbage. Forfatterne foreslog, at denne procedure ville reducere komplikationerne ved PEI-GSL, men stadig åbne vinklen tilstrækkeligt. Det er imidlertid ikke klart, om PEI-VGP ville give tilstrækkelig kraft til at åbne områder af PAS og derfor være lige så effektiv som PEI-GSL til at sænke IOP. Ydermere er der ingen evidens for, at hverken PEI-GSL eller PEI-VGP er bedre end phacoemulsification + intraokulær linse (PEI) alene til at reducere IOP. De fleste kirurger vil udføre kataraktkirurgi hos patienter med PAC/PACG og ukontrolleret IOP. Ved at tilføje det relativt simple trin goniosynechialyse under den kirurgiske procedure, er det blevet foreslået, at dette vil resultere i yderligere IOP-sænkning og dermed mindre risiko for udvikling/progression af glaukom. Dette er endnu ikke bevist.

En alternativ behandlingsmodalitet hos forsøgspersoner med PAC/PACG, visuelt signifikant grå stær og høj IOP ville være at udføre phaco-trabekulektomi. To nylige randomiserede kontrollerede forsøg offentliggjort af Tham og kolleger sammenlignede PEI versus phaco-IOL-trabekulektomi hos forsøgspersoner med medicinsk kontrolleret og medicinsk ukontrolleret vinkel-lukkende glaukom. For den medicinsk kontrollerede gruppe var der ingen klinisk signifikant forskel i IOP-sænkende effekt mellem de to kirurgiske modaliteter. For den medicinsk ukontrollerede gruppe reducerede begge modaliteter IOP, men phaco-IOL-trabekulektomigruppen havde en signifikant lavere IOP. Imidlertid havde phaco-IOL-trabekulektomigruppen i begge undersøgelser en signifikant højere komplikationsrate end PEI-gruppen. Ydermere krævede kun 4/27 (14,8%) af øjnene i PEI-gruppen (i det medicinsk ukontrollerede IOP-studie) efterfølgende trabekulektomi for at kontrollere IOP over den 2-årige opfølgningsperiode. I alle disse 4 tilfælde blev trabekulektomi udført med succes. Ekstrapoleret fra disse data ser det ud til, at selvom phaco-trabeculectomy sænker IOP mere end PEI hos patienter med medicinsk ukontrolleret vinkel-lukkende glaukom, ville mange af disse patienter ikke kræve 2 kombinerede samtidige procedurer. Desuden har trabekulektomioperationer betydelige komplikationsrater, selv mange år efter operationen er udført. Udførelse af enten PEI eller PEI-GSL (med eller uden viskoelastisk assistance) vil sandsynligvis resultere i en betydelig reduktion i IOP og stadig lade muligheden for trabekulektomi (eller glaukom-drænagekirurgi) stå åben senere, da bindehinden og sclera ville være uberørt. Denne multicenterundersøgelse er designet til at bestemme, hvilken af ​​disse 2 kirurgiske muligheder, der ville være bedre med hensyn til effektivitet og komplikationer.

Der har ikke været nogen randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner PEI versus PEI-GSL (eller PEI-VGP). Der har været flere case-serier, og disse vil blive opsummeret nedenfor.

Effekt af phacoemulsification + intraokulær linse på intraokulært tryk hos forsøgspersoner med primær vinkellukning Hos patienter med PAC eller PACG er der betydelig evidens for, at PEI sænker IOP. Hayashi og kolleger fandt i en prospektiv undersøgelse af 77 øjne af 77 på hinanden følgende patienter med PACG, at IOP faldt signifikant fra baseline med et gennemsnit på 6,1 ± 3,9 mmHg ved 1 års opfølgning.5 Tham og kolleger viste et endnu mere betydeligt fald i IOP fra et præoperativt gennemsnit på 24,4 mmHg til et gennemsnit på 15,4 mmHg efter 15 måneder i en kohorte på 27 patienter med medicinsk ukontrolleret PACG.13 Den samme gruppe undersøgte effekten af ​​PEI i en kohorte på 35 øjne med medicinsk kontrolleret PACG.14 Ved at samle resultaterne fra begge undersøgelser reducerede PEI signifikant IOP fra et præoperativt gennemsnit på 20,4 ± 5,8 mmHg til et gennemsnit på 14,6 ± 2,9 mmHg ved 1 år, uanset præoperativ IOP kontrol.

Effekt af phacoemulsification + intraokulær linse + goniosynechialyse på intraokulært tryk hos forsøgspersoner med primær vinkellukning Den største caseserie om dette emne, og den eneste prospektive undersøgelse udført på PEI-GSL var den udført af Teekhasaenee og kolleger. 52 øjne af 48 patienter (fra Thailand) med PACG gennemgik alle laser perifer iridotomi, men fortsatte med at have hævet IOP defineret som IOP >21 mmHg. Forsøgspersonerne gennemgik PEI-GSL og IOP faldt fra et præoperativt gennemsnit på 29,7 ± 7,9 mmHg til 13,2 ± 2,9 mmHg ved afsluttende undersøgelse (gennemsnitlig opfølgning 20,8 ± 15,5 måneder, interval 5-76 måneder). Dette er et gennemsnitligt fald på 16,5 mmHg.

Der er 2 studier om effekten af ​​PEI-VGP på IOP kontrol, begge retrospektive case-serier. I den første, en på hinanden følgende serie på 15 øjne af patienter med refraktær PACG, reducerede PEI-VGP IOP signifikant fra 27,4 mmHg (på medicin) til 14,1 mmHg (fra al medicin i 14/15 øjne) efter 6 måneder.13 Dette repræsenterer et fald på 13,3 mmHg. En efterfølgende undersøgelse af 11 patienter (11 øjne) på forsøgspersoner med PACG (som alle havde refraktær kontrol trods patenteret perifer iridotomi) viste et fald i IOP fra 39,4 mmHg præoperativt til et gennemsnit på 13,4 mmHg efter PEI-VGP efter 7,8 måneder opfølgning.

Effekt af phacoemulsification + intraokulær linse alene eller phacoemulsification + intraokulær linse + goniosynechialyse på vinkelåbning hos forsøgspersoner med primær vinkellukning

Der er flere undersøgelser, som har vist, at dræningsvinklen åbner sig signifikant efter PEI hos forsøgspersoner med PAC/G.17;18 Kun et papir beskrev virkningerne af PEI på omfanget af perifere anteriore synaechiae. Dette viste, at hos forsøgspersoner med PACG og PAS var der en signifikant reduktion i omfanget af PAS efter PEI, med cirka 25 %8. De fleste undersøgelser af PEI-GSL beskriver også åbning af dræningsvinklen hos forsøgspersoner med PAC/G. Flere undersøgelser beskriver også reduktion i omfang af PAS, herunder fuldstændig eliminering af PAS.

Befolkningen, der skal undersøges, vil være alle patienter, der går på Singapore National Eye Center (SNEC), Tan Tock Sen Hospital (TTSH), National University Hospital Singapore (NUHS), Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University og Hongkong, Queen Mary Hospital

Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med protokollen, Singapore Good Clinical Practice (SGCP) og de(n) gældende lovkrav(er).

Studiets mål og formål

At evaluere og sammenligne effekten af ​​to forskellige kirurgiske indgreb hos patienter med primær vinkellukning (med eller uden glaukom), højt intraokulært tryk og grå stær.

Disse indgreb er:

1. phacoemulsification + intraokulær linse (PEI)
2. phacoemulsification + intraokulær linse + goniosynechialyse (PEI-GSL).

Studere design

Eksperimentelt design Dette er et prospektivt, longitudinelt multicenter randomiseret kontrolforsøg. Studiestederne vil være SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailand Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University og Hongkong, Queen Mary Hospital. Alle forsøgspersoner vil gennemgå baseline og efterfølgende opfølgning og evaluering på en standardiseret måde. De, der fuldfører processen med informeret samtykke, vil blive randomiseret til at gennemgå enten behandling med PEI eller PEI-GSL. Forsøgspersoner vil derefter blive fulgt op i 12 måneder.

Undersøgelseshypotese Vi antager, at PEI-GSL sammenlignet med PEI vil resultere i signifikant lavere IOP-reduktion både på kort og lang sigt med en reduktion i mængden af ​​PAS, en bredere dræningsvinkel og en tilsvarende komplikationsrate som PEI.

Patientvalg Alle forsøgspersoner, der deltager i grøn stærklinikken ved SNEC, TTSH, NUHS, Vietnam National Institute of Ophthalmology, Thailands Medicinske Fakultet Siriraj Hospital, Mahidol University og Hongkong, Queen Mary Hospital vil være berettiget til at blive inkluderet i undersøgelsen, hvis de opfylder inklusion /udelukkelseskriterier (se nedenfor).

Når disse kriterier er opfyldt, vil forsøgspersoner blive tilmeldt og opdelt i 2 grupper ved hjælp af en tilfældig talgenerator. Gruppe 1 vil gennemgå PEI alene, og gruppe 2 vil gennemgå PEI-GSL.

Randomisering og maskering Blokrandomiseringsmetoden er brugt til randomisering i denne undersøgelse. En præ-randomiseret liste genereres i henhold til Singapore Eye Research Institutes (SERI) standardprocedure for randomiseringsprocessen af ​​klinikdirektøren og delegeret stand-in. Efter samtykke vil studiekoordinatoren kontakte studiecentret (SERI) for at opnå randomiseringen for hver indskrevet patient. Tilmeldt patient vil blive randomiseret til at gennemgå enten behandling med PEI eller PEI-GSL. Randomisering vil være af patienter og ikke øjne, dvs. hvis to øjne af samme patient er kvalificerede, vil de gennemgå den samme intervention som tildelt.

Investigatoren vil blive maskeret til IOP-målingen. To personer (en operatør og en læser) vil udføre IOP-målingen. Operatøren, der betjener spaltelampen og instrumentskiven, vil ikke være opmærksom på aflæsningerne, mens læseren vil læse og registrere resultaterne.

Kirurgisk teknik Bedøvelse vil være generel eller peribulbar (ca. 3 ml volumen af ​​50/50 blanding af 2% lignocain og Marcaine med hyaluronidase). Et overordnet eller temporalt klart hornhindesnit vil blive udført efterfulgt af oprettelse af en paracentese, injektion af 3% natriumhyaluronat, 4% chondroitinsulfat (Viscoat, Alcon laboratories) og capsulorhexis. Hydrodissektion udføres derefter ved hjælp af balanceret saltopløsning, og linsen fjernes ved hjælp af phacoemulsification af linsekernen og aspiration (automatiseret eller manuel) af cortical linsemateriale. Efter yderligere indsprøjtning af Viscoat, vil en akryl-injicerbar intraokulær linse blive indsat i kapselposen, dens styrke er blevet bestemt præoperativt baseret på biometriske målinger. Viscoaten vil derefter blive fjernet (automatisk eller manuel), i tilfælde af forsøgspersoner, der gennemgår PEI.

For disse forsøgspersoner PEI-GSL vil goniosynechialysen blive udført efter delvis fyldning af det forreste segment med natriumhyaluronat 14mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), Californien, USA). Ved at bruge en goniolens (med koblingsmiddel) til at visualisere disse områder af PAS (defineret præoperativt), vil viskoelastikken blive brugt til at bryde områder af PAS, hvor det er muligt, uden at røre ved TM eller iris. I tilfælde hvor viskoelastikken ikke er i stand til at bryde PAS, vil en iris repositor blive brugt til forsigtigt at bryde PAS i de områder, hvor den eksisterer. Efter dette er udført, vil operationen fortsætte som ovenfor, med fjernelse af eventuelt resterende viskoelastisk ved automatisk eller manuel skylning og aspiration.

Operationer vil blive udført af senior øjenkirurger. Eventuelle intraoperative komplikationer (såsom posterior kapselruptur, hyfeem, irisskader) vil blive registreret.