Comparación de faco/LIO versus faco/LIO + goniosinequialisis en sujetos con PACG

Antecedentes del estudio

El glaucoma es la principal causa mundial de ceguera irreversible con casi 7 millones de ciegos bilaterales debido a la enfermedad, según algunas estimaciones, y como tal, representa una enfermedad con una morbilidad asociada significativa. Además, dado que el glaucoma es principalmente una enfermedad de la vejez, dado que el número de personas mayores en el mundo continúa aumentando, es probable que el número de personas con ceguera por glaucoma tenga una carga económica y costos de salud pública cada vez mayores.

El glaucoma primario se clasifica en 2 tipos, glaucoma primario de ángulo abierto (POAG) y glaucoma primario de ángulo cerrado (PACG). La clasificación depende de la configuración del ángulo de drenaje de la cámara anterior, específicamente si está abierto o si muestra evidencia de cierre. Las proporciones de personas con POAG y PACG son aproximadamente iguales, siendo esta última enfermedad más común en asiáticos y mujeres. Aunque el resultado de ambas enfermedades es el ahuecamiento progresivo del disco óptico con la correspondiente pérdida de los campos visuales, se cree que el mecanismo por el cual esto ocurre es bastante diferente en las dos enfermedades. En el POAG, el mecanismo aún no se ha establecido, pero en el PACG se cree que la aposición del iris periférico al ángulo de drenaje da como resultado el daño de la malla trabecular (TM) y la formación de sinequias anteriores periféricas (PAS) que actúan como un mecanismo. Obstrucción de la salida del humor acuoso a través de la malla trabecular. Esto, a su vez, da como resultado una presión intraocular (PIO) elevada y el consiguiente daño del nervio óptico. La aposición puede ocurrir en ojos predispuestos anatómicamente, aunque es probable que también esté involucrado un elemento dinámico fisiológico. Es probable que las áreas de la TM que no están obstruidas por el PAS conserven alguna función, aunque no está claro si está al mismo nivel que en los sujetos normales. El funcionamiento del MT posterior a las áreas del PAS también está por establecer y se espera que este estudio ayude a dilucidar esta cuestión.

El manejo inicial convencional de GPAC es realizar una iridotomía periférica con láser (LPI) para permitir el flujo de humor acuoso desde la cámara posterior a la cámara anterior a través de la iridotomía creada iatrogénicamente. Esto tiene dos beneficios: en aquellos sujetos en los que se cree que el bloqueo pupilar es el mecanismo para el cierre del ángulo, puede reducir los riesgos de que se produzca un aumento agudo de la PIO (cierre del ángulo agudo). En otros sujetos con PAC, se ha demostrado que LPI aumenta el ángulo de drenaje y esto ha llevado a una disminución de la PIO en algunos sujetos. Sin embargo, en una revisión retrospectiva de 65 sujetos con GPAC que habían tenido LPI, después de 5 años de seguimiento, la gran mayoría requirió más intervenciones (medicamentos y/o cirugía) para reducir la PIO. Además, se ha demostrado que la formación de PAS aún ocurre en presencia de un PI persistente. Claramente, la estrategia de manejo convencional actual para PAC/PACG es inadecuada y es probable que conduzca a una mayor morbilidad ocular.

Los malos resultados de LPI a largo plazo para sujetos con GPAC en términos de control de la PIO ha llevado a muchos médicos a estudiar el efecto de la cirugía de cataratas en el control de la PIO en estos pacientes. Se pensó que quitar el cristalino aumentaría la profundidad de la cámara anterior y aumentaría el ángulo de drenaje y, por lo tanto, aumentaría el flujo de salida. De hecho, la cirugía de catarata parece abrir el ángulo de drenaje y sus efectos sobre el control de la PIO han sido prometedores. Sin embargo, la apertura del ángulo de drenaje puede estar limitada en sujetos con PAS significativo. Esto podría comprometer el efecto reductor de la PIO de la cirugía de cataratas en este grupo de pacientes. En tales casos, la cirugía de cataratas con rotura mecánica de PAS (es decir, goniosinequialisis) podría reducir la PIO en mayor medida que la cirugía de cataratas sola. La facoemulsificación + lente intraocular + goniosinequialisis (PEI-GSL) se ha llevado a cabo en varios estudios publicados, y todos los estudios informaron una reducción en la PIO posoperatoria en comparación con la preoperatoria. Las principales complicaciones asociadas con PEI-GSL son la excesiva reacción fibrinosa postoperatoria de la cámara anterior y el sangrado de la cámara anterior. Teóricamente, una presión excesiva para romper el PAS también podría causar iridodiálisis o ciclodiálisis, con hipotonía ocular resultante. En un esfuerzo por reducir estos riesgos de complicaciones, Varma y Fraser describieron la facoemulsificación + lente intraocular + viscogonioplastia (PEI-VGP) en la que se usa un viscoelástico para romper el PAS en un método sin contacto con el iris, en lugar de usar un instrumento para empujar el iris. espalda. Los autores propusieron que este procedimiento reduciría las complicaciones de PEI-GSL pero aún así abriría el ángulo lo suficiente. Sin embargo, no está claro si PEI-VGP proporcionaría la fuerza suficiente para abrir áreas de PAS y, por lo tanto, sería tan eficaz como PEI-GSL para reducir la PIO. Además, no hay evidencia de que PEI-GSL o PEI-VGP sean superiores a la facoemulsificación + lente intraocular (PEI) solos para reducir la PIO. La mayoría de los cirujanos realizarán una cirugía de cataratas en pacientes con PAC/PACG y PIO no controlada. Al agregar el paso relativamente simple de goniosinequialisis durante el procedimiento quirúrgico, se ha propuesto que esto resultará en una mayor reducción de la PIO y, por lo tanto, en un menor riesgo de desarrollo/progresión del glaucoma. Esto aún no se ha probado.

Una modalidad de tratamiento alternativa en sujetos con PAC/PACG, catarata visualmente significativa y PIO alta, sería realizar una facotrabeculectomía. Dos ensayos controlados aleatorios recientes publicados por Tham y colaboradores compararon PEI versus trabeculectomía con faco-IOL en sujetos con glaucoma de ángulo cerrado médicamente controlado y no controlado médicamente. Para el grupo controlado médicamente, no hubo una diferencia clínicamente significativa en el efecto de reducción de la PIO entre las dos modalidades quirúrgicas. Para el grupo no controlado médicamente, ambas modalidades redujeron la PIO, pero el grupo de faco-LIO-trabeculectomía tuvo una PIO significativamente más baja. Sin embargo, el grupo de faco-LIO-trabeculectomía en ambos estudios tuvo una tasa de complicaciones significativamente más alta que el grupo de PEI. Además, solo 4/27 (14,8 %) de los ojos en el grupo PEI (en el estudio de PIO no controlado médicamente) requirieron trabeculectomía posterior para controlar la PIO durante el período de seguimiento de 2 años. En todos estos 4 casos, la trabeculectomía se realizó con éxito. Extrapolando estos datos, parecería que aunque la facotrabeculectomía reduce la PIO más que la PEI en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado no controlado médicamente, muchos de estos pacientes no requerirían 2 procedimientos simultáneos combinados. Además, la cirugía de trabeculectomía tiene tasas de complicaciones significativas, incluso muchos años después de realizada la cirugía. Realizar PEI o PEI-GSL (con o sin asistencia viscoelástica) probablemente daría como resultado una reducción significativa de la PIO y aún dejaría abierta la opción de trabeculectomía (o cirugía con dispositivo de drenaje para glaucoma) más adelante, ya que la conjuntiva y la esclerótica no se tocarían. Este estudio multicéntrico está diseñado para determinar cuál de estas 2 opciones quirúrgicas sería superior en términos de eficacia y complicaciones.

No ha habido ensayos controlados aleatorios que comparen PEI versus PEI-GSL (o PEI-VGP). Ha habido varias series de casos y estos se resumen a continuación.

Efecto de la facoemulsificación + lente intraocular sobre la presión intraocular en sujetos con ángulo cerrado primario En pacientes con PAC o GCAP, existe evidencia considerable de que la PEI reduce la PIO. Hayashi y colaboradores, en un estudio prospectivo de 77 ojos de 77 pacientes consecutivos con GCAP, encontraron que la PIO disminuyó significativamente desde el inicio en un promedio de 6,1 ± 3,9 mmHg al año de seguimiento.5 Tham y colaboradores mostraron una disminución aún más considerable en la PIO de una media preoperatoria de 24,4 mmHg a una media de 15,4 mmHg a los 15 meses en una cohorte de 27 pacientes con GCAP no controlado médicamente.13 El mismo grupo examinó el efecto de la PEI en una cohorte de 35 ojos con PACG controlado médicamente.14 Combinando los resultados de ambos estudios, la PEI redujo significativamente la PIO de una media preoperatoria de 20,4 ± 5,8 mmHg a una media de 14,6 ± 2,9 mmHg. al año, independientemente del control preoperatorio de la PIO.

Efecto de la facoemulsificación + lente intraocular + goniosinequialisis sobre la presión intraocular en sujetos con ángulo cerrado primario La serie de casos más grande sobre este tema, y ​​el único estudio prospectivo realizado en PEI-GSL, fue el realizado por Teekhasaenee y colaboradores. Cincuenta y dos ojos de 48 pacientes (de Tailandia) con PACG se sometieron a una iridotomía periférica con láser, pero continuaron teniendo una PIO elevada definida como una PIO >21 mmHg. Los sujetos se sometieron a PEI-GSL y la PIO disminuyó de una media preoperatoria de 29,7 ± 7,9 mmHg a 13,2 ± 2,9 mmHg en el examen final (media de seguimiento de 20,8 ± 15,5 meses, rango de 5 a 76 meses). Esta es una disminución media de 16,5 mmHg.

Hay 2 estudios sobre el efecto de PEI-VGP en el control de la PIO, ambos series de casos retrospectivos. En el primero, una serie consecutiva de 15 ojos de pacientes con GCAP refractario, PEI-VGP redujo significativamente la PIO de 27,4 mmHg (con medicación) a 14,1 mmHg (sin medicación en 14/15 ojos), a los 6 meses.13 Esto representa una disminución de 13,3 mmHg. Un estudio posterior de 11 pacientes (11 ojos) con PACG (todos los cuales tenían control refractario a pesar de la iridotomía periférica permeable) mostró una disminución en la PIO de 39,4 mmHg antes de la operación a una media de 13,4 mmHg después de PEI-VGP a los 7,8 meses. seguimiento.

Efecto de la facoemulsificación + lente intraocular sola o facoemulsificación + lente intraocular + goniosinequialisis sobre la apertura angular en sujetos con cierre angular primario

Hay varios estudios que han demostrado que el ángulo de drenaje se abre significativamente tras la PEI en sujetos con PAC/G.17;18 Solo un artículo describió los efectos de la PEI sobre la extensión de las sinequias anteriores periféricas. Esto mostró que en sujetos con PACG y PAS, hubo una reducción significativa en la extensión de PAS después de PEI, en aproximadamente un 25%8. La mayoría de los estudios de PEI-GSL también describen la apertura del ángulo de drenaje en sujetos con PAC/G. Varios estudios también describen la reducción en la extensión de PAS, incluida la eliminación completa de PAS.

La población a estudiar serán todos los pacientes que asisten al Centro Nacional de Ojos de Singapur (SNEC), el Hospital Tan Tock Sen (TTSH), el Hospital Universitario Nacional de Singapur (NUHS), el Instituto Nacional de Oftalmología de Vietnam, el Hospital Siriraj de la Facultad de Medicina de Tailandia, la Universidad Mahidol y Hong Kong, Hospital Queen Mary

Este estudio se llevará a cabo de conformidad con el protocolo, las Buenas Prácticas Clínicas de Singapur (SGCP) y los requisitos reglamentarios aplicables.

Objetivos y propósito del estudio

Evaluar y comparar el efecto de dos intervenciones quirúrgicas diferentes en pacientes con ángulo cerrado primario (con o sin glaucoma), presión intraocular alta y catarata.

Estas intervenciones son:

1. facoemulsificación + lente intraocular (PEI)
2. facoemulsificación + lente intraocular + goniosinequialisis (PEI-GSL).

Diseño del estudio

Diseño experimental Se trata de un ensayo prospectivo, longitudinal, multicéntrico, aleatorizado, controlado. Los sitios de estudio serán SNEC, TTSH, NUHS, el Instituto Nacional de Oftalmología de Vietnam, el Hospital Siriraj de la Facultad de Medicina de Tailandia, la Universidad de Mahidol y el Hospital Queen Mary de Hong Kong. Aquellos que completen el proceso de consentimiento informado serán aleatorizados para someterse a un tratamiento con PEI o PEI-GSL. A continuación, se hará un seguimiento de los sujetos durante 12 meses.

Hipótesis del estudio Nuestra hipótesis es que, en comparación con PEI, PEI-GSL dará como resultado una reducción de la PIO significativamente menor tanto a corto como a largo plazo, con una reducción en la cantidad de PAS, un ángulo de drenaje más amplio y una tasa de complicaciones similar a la PEI.

Selección de pacientes Todos los sujetos que asisten a la clínica de glaucoma en SNEC, TTSH, NUHS, el Instituto Nacional de Oftalmología de Vietnam, el Hospital Siriraj de la Facultad de Medicina de Tailandia, la Universidad de Mahidol y el Hospital Queen Mary de Hong Kong serán elegibles para ser incluidos en el estudio si cumplen con la inclusión. /criterios de exclusión (ver más abajo).

Una vez que se cumplan estos criterios, los sujetos se inscribirán y se dividirán en 2 grupos utilizando un generador de números aleatorios. El Grupo 1 se someterá a PEI solo y el Grupo 2 se someterá a PEI-GSL.

Aleatorización y enmascaramiento El método de aleatorización en bloques se utiliza para la aleatorización en este estudio. El director de la clínica y el suplente delegado generan una lista prealeatorizada de acuerdo con el procedimiento operativo estándar del Instituto de Investigación Ocular de Singapur (SERI) para el proceso de aleatorización. Tras el consentimiento, el coordinador del estudio se pondrá en contacto con el centro del estudio (SERI) para obtener la aleatorización de cada paciente inscrito. El paciente inscrito será aleatorizado para someterse a un tratamiento con PEI o PEI-GSL. La aleatorización será de pacientes y no de ojos, es decir, si dos ojos del mismo paciente son elegibles, se someterán a la misma intervención asignada.

El investigador estará enmascarado para la medición de la PIO. Dos personas (un operador y un lector) realizarán la medición de la PIO. El operador que opera la lámpara de hendidura y el dial del instrumento no se dará cuenta de las lecturas mientras que el lector leerá y registrará los resultados.

Técnica quirúrgica La anestesia será general o peribulbar (aproximadamente 3 ml de volumen de mezcla 50/50 de lidocaína al 2% y marcaína con hialuronidasa). Se realizará una incisión en la córnea clara superior o temporal seguida de la creación de una paracentesis, inyección de hialuronato de sodio al 3%, sulfato de condroitina al 4% (laboratorios Viscoat, Alcon) y capsulorrexis. Luego se realiza la hidrodisección con una solución salina equilibrada y se extrae el cristalino mediante facoemulsificación del núcleo del cristalino y aspiración (automatizada o manual) de la materia cortical del cristalino. Después de una inyección adicional de Viscoat, se insertará una lente intraocular inyectable acrílica en el saco capsular, cuya potencia se determinará antes de la operación en función de las mediciones biométricas. Luego se retirará el Viscoat (automático o manual), en el caso de sujetos sometidos a PEI.

Para aquellos sujetos PEI-GSL, la goniosinequialisis se realizará después de llenar parcialmente el segmento anterior con Hialuronato de Sodio 14mg/ml ("Healon GV", Advanced Medical Optics (AMO), California, USA). Usando una goniolente (con agente de acoplamiento) para visualizar esas áreas de PAS (definidas preoperatoriamente), el viscoelástico se usará para romper áreas de PAS siempre que sea posible, sin tocar la TM o el iris. En los casos en que el viscoelástico no sea capaz de romper el PAS, se utilizará un repositor iris para romper suavemente el PAS en las zonas donde exista. Después de realizar esto, la cirugía continuará como se indicó anteriormente, con la eliminación de cualquier resto de viscoelástico mediante irrigación y aspiración automatizada o manual.

Las cirugías serán realizadas por cirujanos oftálmicos senior. Se registrará cualquier complicación intraoperatoria (como ruptura de la cápsula posterior, hipema, daño del iris).