LUDEC 研究 - 子宮内膜癌の診断のための子宮腔洗浄のパイロット研究 (LUDEC)

子宮内膜癌 (EC) - 子宮内膜の癌腫 - は、西側文明国で最も一般的な婦人科悪性腫瘍です。 米国だけでも、毎年約 42,160 人の患者が診断され、7,780 人が死亡しています。

タイプ I EC はエストロゲン依存性であり、エストロゲン レベルを上昇させる状態に関連しています。 前駆病変である非定型子宮内膜増殖症は、よく説明されています。 タイプ I の EC は、多くの場合子宮内膜組織型であり、ほとんどの場合十分に分化しており、通常は不正出血のために早期に診断されるため、予後は良好です。

タイプ II EC はエストロゲン依存性ではなく、漿液性または明細胞の組織型です。 I 型がんとは対照的に、大多数、特に漿液性がんは高悪性度で、閉経後の女性に影響を及ぼし、初期症状を引き起こさず、進行した段階で診断され、より上皮性卵巣がん (EOC) のように振る舞い、非常に予後不良。 子宮内膜の前駆病変は「漿液性子宮内膜上皮内癌」（SEIC）と呼ばれ、「漿液性卵管上皮内癌」（STIC）と呼ばれる卵管の EOC の前駆病変と非常によく似た病変です。

残念ながら、ほとんどの II 型上皮 EC 患者、特に漿液性癌および明細胞癌は、疾患が転移するまでほとんどまたはまったく症状を経験しません。 初期の症状がなく、病気を早期に検出するための信頼できるスクリーニング検査がないため、女性は病気が子宮を超えて広がった後に診断され、予後が不良になります. これらの理由から、II 型 EC の早期診断に対する明確な医学的必要性があります。

I型およびII型の子宮腫瘍は、病因および/または進行の根底にある分子変化のパターンも異なるようです(1)。 腫瘍抑制遺伝子 PTEN の変化、マイクロサテライト不安定性、および K-ras の変化は、I 型腫瘍の早期発生と関連していますが、これらの変化は II 型癌では一般的ではありません。 一方、 TP53 遺伝子の変異は、子宮漿液性癌の初期病因に重要であると思われます。 さらに、HER2 の過剰発現/増幅は、II 型腫瘍に関連しています。

ECの主な症状としての不正出血は、従来、「拡張および掻爬」および子宮鏡検査、全身麻酔および入院を必要とするかなり侵襲的な処置によって調査されています。 これにより、初期段階の I 型および通常は類内膜がんの診断が可能になります。 漿液性タイプ II の EC からの出血も同様に検査されますが、通常、診断時にはすでに病気は進行しています。

上部生殖管からの悪性細胞が下部生殖管にも運ばれるという概念の証明が、Kinde I. et al. によって最近発表されました。 (2)。 液体ベースの子宮頸部細胞診では、細胞学的評価だけでなく、DNA の収集も可能です。 子宮内膜がんおよび卵巣がんで一般的に変異している遺伝子のパネルは、22 の子宮内膜がんからの新しい全エクソーム シーケンス データと、TP53 遺伝子の変異を含む他の腫瘍タイプに関する以前に公開されたデータを使用して組み立てられました。 このパネルを使用して、24 の子宮内膜がんと 22 の卵巣がんの変異を検索し、46 サンプルすべてで変異を特定しました。 EOC および EC のスクリーニング検査の可能性を確立することを目的として、液体パップスメアによって得られた DNA で腫瘍細胞を検索しました。 感度の高い超並列配列決定法により、子宮内膜がんの 100% (24 件中 24 件) および卵巣がんの 41% (22 件中 9 件) の液体パップスメア標本からの DNA に同じ変異を特定することができました。

EOC の検出のための有望なアプローチは、Paul Speiser と Robert Zeillinger (Molecular Oncology Group, Department of General Gynecology and Gynaecologic Oncology, Medical University of Vienna, Austria) によって確立されました。 このアプローチは ALPINE 法 (卵管上皮内腫瘍の検出のためのオーストリアの洗浄手順) と呼ばれます (原稿準備中)。 これには、子宮腔および近位卵管の洗浄と、前悪性細胞および悪性細胞の存在についてのこの洗浄液のその後の分析が含まれます。

子宮洗浄液は、調査機関での卵巣悪性腫瘍の疑いに対する外科的介入の前に収集されました。 悪性腫瘍が確認された後、子宮内膜がんおよび卵巣がんに頻繁に見られる遺伝子変化のパネル (以下を参照) が、22 人の卵巣がん患者の洗浄サンプルで、Bert Vogelstein (Johns Hopkins University, Baltimore, USA) のグループによるディープ シーケンシングによって研究されました。 . 卵巣癌を示す遺伝子変化の存在は、16/22 (~73%) の洗浄標本で確認できました。

このパイロット研究で EOC を検出する際の感度は前例のないものであり、EOC および STIC と呼ばれる EOC の前駆病変を検出する ALPINE 技術の可能性を調べる、さらなる研究に火をつけました。 液体ベースの子宮頸部細胞診と比較して、ALPINE 技術で収集された卵巣癌細胞が洗浄液ではるかに高い感度で検出されたという事実は、研究者が洗浄液標本での EC 検出も可能であることを確信させます。 洗浄標本で SEIC がすでに検出されていることが判明した場合、これはタイプ II EC の予防にさえつながる可能性があります。

研究者は、「拡張と掻爬」および異常な子宮出血と疑われるECの子宮鏡検査を受けた女性の約80の洗浄サンプルと対応するEC組織サンプルを研究します. ECと診断され、子宮摘出術が予定されている女性も研究に含めることができます。 40例の検証済みECおよび対応する洗浄液が収集されるまで、患者は研究に募集されます。

異常な子宮出血に対する「拡張および掻爬」および子宮鏡検査の前、または EC に対する子宮摘出術の前に、子宮腔および近位卵管の洗浄液が得られます。 洗浄は、全身麻酔下の手術室で行われます。

洗浄が終わったら、採取用注射器にキャップをして検査室に送ります。 10mlの子宮吸引液を300×gで10分間遠心分離します。 上清と残りの細胞ペレットは-80℃で凍結されます。

細胞ペレットの分析は、Kinde らによって公開された高感度の超並列シーケンス法を適用して実施されます。 (2)。 次の遺伝子の変異が分析されます: AKT1、APC、BRAF、CTNNB1、EGFR、FBXW7、KRAS、NRAS、PTEN、PIK3CA、PPP2R1A、および TP53。

安全性と倫理的問題に関する考慮事項:

洗浄手順に関する 1 つの懸念は、手順中に EC からの腫瘍細胞が腹腔に洗い流される可能性があることです。

子宮鏡検査中、膨張媒体はチューブを通って腹腔内に大量に排出されます。 観察研究のメタアナリシスでは、診断用子宮鏡検査を受けたか受けていない EC の女性の腹膜細胞診陽性の頻度に有意差はなかったと報告されています (3)。

これは、診断用子宮鏡検査中の子宮腔から腹腔への EC 細胞の輸送が、必ずしも着床と持続をもたらすとは限らないことを示しています。 長期追跡を報告したいくつかの研究では、病期分類前の子宮卵管造影（腹腔内流出が確認された）（4）または子宮鏡検査（5）に関連する生存への悪影響はありませんでした。

これらの結果は、ALPINE 法による子宮腔および近位チューブの洗浄が安全であることを非常に心強く示しています。

結論：

子宮腔および卵管の洗浄液中の突然変異分析によって非常に高い感度と特異性で EC を検出することが可能である場合、この結果は重要な発見を表し、EC の早期検出の機会を開く可能性があり、おそらく結果としてステージは前のステージに移行します。 これは、II型ECでも予後の改善につながります。

文学：

1. Lax SF さまざまなタイプの子宮内膜がんにおける分子遺伝経路：表現型から分子ベースの分類まで。 Virchows アーチ。 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. 卵巣がんおよび子宮内膜がんを検出するためのパパニコロウ検査からの DNA の評価。 Sci Transl Med. 2013 年 1 月 9 日;5(167):167ra4
3. ヤズベック C、ダイノート C、バタラン A 他[子宮鏡検査の診断と腫瘍細胞の腹膜播種のリスク]。 Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247。
4. Devore GR、シュワルツ PE、モリス JM。子宮造影: 子宮内膜癌患者における 5 年間のフォローアップ。 Obstet Gynecol 1982; 60:369。
5. Ben-Arie A、Tamir S、Dubnik S、他 子宮鏡検査は明らかな早期子宮内膜癌の予後に影響を与えるか? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813。