LUDEC 研究 - 宫腔灌洗诊断子宫内膜癌的初步研究 (LUDEC)

子宫内膜癌 (EC) - 子宫内膜癌 - 是西方文明国家最常见的妇科恶性肿瘤。 仅在美国，每年约有 42,160 例确诊病例和 7,780 例死亡。

I 型 EC 是雌激素依赖性的，与提高雌激素水平的病症有关。 前体病变，非典型子宫内膜增生，已得到很好的描述。 I 型 EC，通常为子宫内膜组织学，在大多数情况下分化良好，由于不规则出血通常在早期诊断，因此预后良好。

II 型 EC 不依赖于雌激素，具有浆液性或透明细胞组织学特征。 与 I 型癌症相比，绝大多数癌症，尤其是浆液性癌症，是高级别的，影响绝经后妇女，不会引起早期症状，被诊断为晚期，表现更像上皮性卵巢癌 (EOC)，并且具有非常预后不良。 子宫内膜的癌前病变称为“浆液性子宫内膜上皮内癌”（SEIC），与EOC在输卵管的癌前病变非常相似，称为“浆液性输卵管上皮内癌”（STIC）。

不幸的是，大多数 II 型上皮 EC 患者，尤其是浆液性和透明细胞癌，在疾病转移之前很少或没有症状。 缺乏早期症状以及缺乏可靠的筛查测试来及早发现疾病，导致女性在疾病扩散到子宫外后才被诊断出来，因此预后不佳。 由于这些原因，对 II 型 EC 的早期诊断存在明确的医学需求。

I 型和 II 型子宫肿瘤似乎也具有不同的分子改变模式，这些改变是发病机制和/或进展的基础 (1)。 肿瘤抑制基因 PTEN 的改变、微卫星不稳定性和 K-ras 改变与 I 型肿瘤的早期发展有关，而这些改变在 II 型癌症中并不常见。 另一方面，TP53 基因的突变似乎在子宫浆液性癌的早期发病机制中很重要。 此外，HER2 过表达/扩增与 II 型肿瘤有关。

作为 EC 的主要症状的不规则出血通常通过“扩张和刮除术”和宫腔镜检查进行调查，宫腔镜检查是一种相当侵入性的手术，需要全身麻醉和入院。 这允许诊断早期 I 型癌，通常是子宫内膜癌。 浆液性 II 型 EC 出血的检查方法相同，但通常在诊断时疾病已经进展到晚期。

Kinde I. 等人最近发表了关于来自上生殖道的恶性细胞甚至被运输到下生殖道的概念证明。 (2). 液基宫颈细胞学不仅可以进行细胞学评估，还可以收集 DNA。 一组在子宫内膜癌和卵巢癌中常见突变的基因与来自 22 种子宫内膜癌的新全外显子组测序数据和先前发表的其他肿瘤类型数据（包括 TP53 基因突变）相结合。 该 panel 用于搜索 24 种子宫内膜癌和 22 种卵巢癌中的突变，并在所有 46 个样本中鉴定出突变。 为了建立 EOC 和 EC 的可能筛选测试，在通过液体巴氏涂片获得的 DNA 中寻找肿瘤细胞。 使用灵敏的大规模平行测序方法，可以在 100% 的子宫内膜癌（24 例中的 24 例）和 41% 的卵巢癌（22 例中的 9 例）的液体巴氏涂片标本中识别出相同的 DNA 突变。

Paul Speiser 和 Robert Zeillinger（奥地利维也纳医科大学普通妇科和妇科肿瘤科分子肿瘤学小组）建立了一种有前途的 EOC 检测方法。 这种方法称为 ALPINE 技术（用于检测输卵管上皮内肿瘤的奥地利灌洗程序）（手稿正在准备中）。 它包括对子宫腔和近端输卵管进行灌洗，然后对该灌洗液进行分析，以确定是否存在癌前病变和恶性细胞。

在研究机构对疑似卵巢恶性肿瘤进行外科手术之前收集子宫灌洗液。 在确认恶性肿瘤后，Bert Vogelstein（美国巴尔的摩约翰霍普金斯大学）小组通过深度测序对 22 名卵巢癌患者的灌洗液样本进行了一组经常在子宫内膜癌和卵巢癌中发现的遗传变化研究（见下文） . 可以在 16/22 (~73%) 灌洗标本中确认存在指示卵巢癌的遗传变化。

在这项试点研究中检测 EOC 的灵敏度是前所未有的，并引发了进一步的研究，检查 ALPINE 技术在检测 EOC 和 EOC 前体病变（称为 STIC）方面的潜力。 与液基宫颈细胞学相比，通过 ALPINE 技术收集的卵巢癌细胞在灌洗液中的检测灵敏度更高，这一事实使研究人员相信，在灌洗液标本中检测 EC 也是可能的。 如果事实证明已经可以在灌洗标本中检测到 SEIC，这甚至可以预防 II 型 EC。

研究人员将对因异常子宫出血和疑似 EC 而接受“刮宫术”和宫腔镜检查的约 80 份灌洗样本和相应的 EC 组织样本进行研究。 被诊断患有 EC 并计划进行子宫切除术的女性也可以纳入研究。 患者将被招募到研究中，直到收集到 40 例经过验证的 EC 和相应的灌洗液。

在异常子宫出血的“刮宫术”和宫腔镜检查之前，或在 EC 的子宫切除术之前，将对宫腔和近端输卵管进行灌洗。 灌洗将在全身麻醉下在手术室进行。

灌洗结束后，给采集注射器盖上盖子，将注射器送到实验室。 将 10ml 子宫抽吸物以 300 x g 离心 10 分钟。 上清液和剩余的细胞沉淀将在 -80°C 下冷冻。

将应用 Kinde 等人发表的灵敏的大规模并行测序方法对细胞沉淀进行分析。 (2). 将分析以下基因的突变：AKT1、APC、BRAF、CTNNB1、EGFR、FBXW7、KRAS、NRAS、PTEN、PIK3CA、PPP2R1A 和 TP53。

关于安全和伦理问题的考虑：

与灌洗程序有关的一个问题可能是 EC 中的肿瘤细胞可能会在该过程中被冲入腹腔。

在宫腔镜检查期间，膨胀介质通过管大量排入腹膜腔。 一项观察性研究的荟萃分析报告称，接受或未接受诊断性宫腔镜检查的 EC 女性腹膜细胞学阳性率无显着差异 (3)。

这表明在诊断性宫腔镜检查期间 EC 细胞从子宫腔转移到腹膜腔不一定会导致着床和持久性。 在报告长期随访的少数研究中，分期前子宫输卵管造影（确认腹膜内溢出）(4) 或宫腔镜检查 (5) 对生存没有不利影响。

这些发现非常令人放心，通过 ALPINE 技术对宫腔和近端输卵管进行灌洗是安全的。

结论：

如果有可能通过宫腔和输卵管灌洗液中的突变分析以非常高的灵敏度和特异性检测 EC，则该结果将代表一个重要发现，并可能为早期检测 EC 提供机会，可能导致阶段转移到早期阶段。 这将导致预后的改善，即使在 II 型 EC 中也是如此。

文学：

1. Lax SF 各种类型子宫内膜癌的分子遗传途径：从表型到基于分子的分类。 维尔乔斯拱门。 2004；444（3）：213。
2. 金德我等。 评估来自 Papanicolaou 测试的 DNA 以检测卵巢癌和子宫内膜癌。 科学翻译医学。 2013 年 1 月 9 日；5(167)：167ra4
3. Yazbeck C、Dhainaut C、Batallan A 等人。 [诊断性宫腔镜检查与肿瘤细胞腹膜播散的风险]。 Gynecol Obstet Fertil 2005； 33:247。
4. Devore GR、施瓦茨 PE、莫里斯 JM。子宫造影：子宫内膜癌患者的 5 年随访。 妇产科 1982； 60:369。
5. Ben-Arie A、Tamir S、Dubnik S 等人。 宫腔镜检查是否影响明显早期子宫内膜癌的预后？ Int J Gynecol Cancer 2008； 18:813。