LUDEC-studie - Pilotstudie av lavage av livmorhulen for diagnostisering av endometriekarsinom (LUDEC)

Endometriekarsinom (EC) - karsinom i livmorslimhinnen - er den vanligste gynekologiske maligniteten i vestlige siviliserte land. Bare i USA diagnostiseres omtrent 42 160 tilfeller og 7 780 dødsfall forekommer årlig.

Type I EC er østrogenavhengig og assosiert med tilstander som øker østrogennivået. Forløperlesjonen, atypisk endometriehyperplasi, er godt beskrevet. Type I EC, ofte av endometroid histologi, godt differensiert i de fleste tilfeller, diagnostiseres vanligvis på et tidlig stadium på grunn av uregelmessige blødninger og har derfor en god prognose.

Type II EC er ikke østrogenavhengig og har serøs eller klar cellehistologi. I motsetning til type I kreftformer er de aller fleste, spesielt av serøse kreftformer, høygradige, rammer postmenopausale kvinner, gir ikke tidlige symptomer, diagnostiseres på et avansert stadium, oppfører seg mer som epitelial eggstokkreft (EOC) og har en svært dårlig prognose. Forløperlesjoner i endometriet omtales som "serøst endometrial intraepitelial carcinoma" (SEIC), lesjoner som er ganske lik forløperlesjonen til EOC i egglederen, kalt "serøst tubal intraepitelial carcinoma" (STIC).

Dessverre opplever de fleste pasienter med type II epitelial EC, spesielt serøse og klare cellekarsinomer, få eller ingen symptomer før sykdommen har metastasert. Mangelen på tidlige symptomer og fraværet av en pålitelig screeningtest for å oppdage sykdommen tidlig, fører til at kvinner blir diagnostisert etter at sykdommen har spredt seg utover livmoren og derfor har en dårlig prognose. Av disse grunner er det et klart medisinsk behov for tidligere diagnostisering av type II EC.

Type I og type II livmorsvulster ser også ut til å ha et annet mønster av molekylære endringer som ligger til grunn for patogenese og/eller progresjon (1). Endringer i tumorsuppressorgenet PTEN, mikrosatellitt-ustabilitet og K-ras-endringer har vært assosiert med tidlig utvikling av type I-svulster, mens disse endringene er uvanlige i type II-kreft. På den annen side ser mutasjoner i TP53-genet ut til å være viktige i den tidlige patogenesen av livmorserøse karsinomer. Dessuten har HER2-overekspresjon/amplifikasjon vært assosiert med type II-svulster.

Uregelmessig blødning som hovedsymptom på EC blir konvensjonelt undersøkt ved "dilatasjon og curettage" og hysteroskopi, en ganske invasiv prosedyre som krever generell anestesi og sykehusinnleggelse. Dette gjør det mulig å diagnostisere tidlig stadium type I og vanligvis endometroid karsinom. Blødning fra serøs type II EC undersøkes på samme måte, men vanligvis har sykdommen allerede utviklet seg til et avansert stadium ved diagnosetidspunktet.

Konseptbeviset for at ondartede celler fra øvre kjønnsorganer blir transportert selv inn i nedre kjønnsorganer ble nylig publisert av Kinde I. et al. (2). Væskebasert cervikal cytologi tillater ikke bare cytologisk evaluering, men også innsamling av DNA. Et panel av gener som ofte er mutert i endometrie- og eggstokkreft ble satt sammen med nye heleksom-sekvenseringsdata fra 22 endometriekreft og tidligere publiserte data om andre tumortyper, inkludert mutasjoner i TP53-genet. Dette panelet ble brukt til å søke etter mutasjoner i 24 endometrie- og 22 eggstokkreft og identifiserte mutasjoner i alle 46 prøvene. Med sikte på å etablere en mulig screeningtest for EOC og EC, ble tumorceller søkt etter i DNA oppnådd gjennom flytende Pap-utstryk. Med en sensitiv massivt parallell sekvenseringsmetode var det mulig å identifisere de samme mutasjonene i DNA fra flytende Pap-utstrykprøver i 100 % av endometriekreft (24 av 24) og i 41 % av eggstokkreft (9 av 22).

En lovende tilnærming for påvisning av EOC er etablert av Paul Speiser og Robert Zeillinger (Molecular Oncology Group, Institutt for generell gynekologi og gynekologisk onkologi, Medical University of Vienna, Østerrike). Denne tilnærmingen kalles ALPINE-teknikken (Austrian Lavage Procedure for the Detection of tubal Intraepithelial Neoplasms) (manuskript under utarbeidelse). Det inkluderer en skylling av livmorhulen og proksimale eggledere og påfølgende analyse av denne skyllevæsken for tilstedeværelse av pre-maligne og ondartede celler.

Uterinskylling ble samlet før et kirurgisk inngrep for mistenkt ovarie-malignitet ved etterforskernes institusjon. Etter at malignitet ble bekreftet, ble et panel av genetiske endringer som ofte ble funnet i endometrie- og eggstokkreft (se nedenfor) studert i skylleprøver av 22 ovariekarsinompasienter gjennom dyp sekvensering av gruppen til Bert Vogelstein (Johns Hopkins University, Baltimore, USA) . Tilstedeværelsen av genetiske endringer, indikativ for eggstokkreft, kunne bekreftes i 16/22 (~73 %) skylleprøver.

Følsomheten ved å oppdage EOC i denne pilotstudien er enestående og har utløst ytterligere studier, som undersøker potensialet til ALPINE-teknikken for å oppdage EOC og forløperlesjonen til EOC, kalt STIC. Det faktum at eggstokkreftceller - samlet inn gjennom ALPINE-teknikken - ble påvist med en mye høyere følsomhet i skyllingen, sammenlignet med væskebasert cervikal cytologi, gjør etterforskerne sikre på at EC-deteksjon i skylleprøver også bør være mulig. Hvis det viser seg at SEIC allerede kan påvises i skylleprøven, kan dette til og med føre til forebygging av type II EC.

Etterforskerne skal studere rundt 80 skylleprøver og tilsvarende EC-vevsprøver hos kvinner som gjennomgår "dilatasjon og curettage" og hysteroskopi for unormal livmorblødning og mistenkt EC. Kvinner som ble diagnostisert med EC og er planlagt for hysterektomi kan også inkluderes i studien. Pasienter vil bli rekruttert inn i studien inntil 40 tilfeller av bekreftede ECs og tilsvarende skyllinger er samlet inn.

Før "dilatasjon og curettage" og hysteroskopi for unormal livmorblødning eller før hysterektomi for EC, vil det bli tatt en skylling av livmorhulen og proksimale eggledere. Skyllingen vil bli utført på operasjonssalen under generell anestesi.

Etter at skyllingen er ferdig settes en hette på oppsamlingssprøyten og sprøyten sendes til laboratoriet. 10 ml livmoraspirat vil bli sentrifugert i 10 minutter ved 300 x g. Supernatanten og den gjenværende cellepelleten vil fryses ved -80°C.

Analyse av cellepelleten vil bli utført ved bruk av den sensitive massivt parallelle sekvenseringsmetoden publisert av Kinde et al. (2). Mutasjoner i følgende gener vil bli analysert: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A og TP53.

Betraktninger om sikkerhet og etiske spørsmål:

En bekymring med skylleprosedyren kan være at tumorceller fra EC kan bli vasket inn i bukhulen under prosedyren.

Under hysteroskopi drenerer distensjonsmediet gjennom rørene inn i bukhulen i store mengder. En metaanalyse av observasjonsstudier rapporterte ingen signifikant forskjell i frekvensen av positiv peritoneal cytologi hos kvinner med EC som hadde eller ikke hadde gjennomgått diagnostisk hysteroskopi (3).

Dette indikerer at transport av EC-celler fra livmorhulen inn i bukhulen under diagnostisk hysteroskopi ikke nødvendigvis resulterer i implantasjon og persistens. I de få studiene som har rapportert langtidsoppfølging, var det ingen skade på overlevelse forbundet med hysterosalpingografi (med bekreftet intraperitonealt spill) (4) eller hysteroskopi (5).

Disse funnene er svært betryggende at skylling av livmorhulen og proksimale rør ved ALPINE-teknikken er trygg.

Konklusjon:

Hvis det er mulig å påvise EC med en svært høy sensitivitet og spesifisitet ved mutasjonsanalyse i skylling av livmorhulen og egglederne, vil dette resultatet representere et viktig funn og kan åpne muligheten for tidligere påvisning av EC, muligens resultere i en trinnskifte til tidligere stadier. Det ville føre til en forbedring av prognosen, selv ved type II EC.

Litteratur:

1. Lax SF Molekylærgenetiske veier i ulike typer endometriekarsinom: fra en fenotypisk til en molekylærbasert klassifisering. Virchows Arch. 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. Evaluering av DNA fra Papanicolaou-testen for å oppdage eggstok- og endometriekreft. Sci Transl Med. 9. januar 2013;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et al. [Diagnostisk hysteroskopi og risiko for peritoneal spredning av tumorceller]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Hysterografi: en 5-års oppfølging hos pasienter med endometriekarsinom. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. Påvirker hysteroskopi prognosen ved tilsynelatende tidlig stadium av endometriekreft? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.