Étude LUDEC - Étude pilote du lavage de la cavité utérine pour le diagnostic du carcinome de l'endomètre (LUDEC)

Le carcinome de l'endomètre (CE) - carcinome de la muqueuse de l'utérus - est la malignité gynécologique la plus courante dans les pays civilisés occidentaux. Rien qu'aux États-Unis, environ 42 160 cas sont diagnostiqués et 7 780 décès surviennent chaque année.

La CE de type I est dépendante des œstrogènes et associée à des conditions qui élèvent les niveaux d'œstrogènes. La lésion précurseur, l'hyperplasie endométriale atypique, est bien décrite. La CE de type I, souvent d'histologie endométroïde, bien différenciée dans la plupart des cas, est généralement diagnostiquée à un stade précoce en raison d'un saignement irrégulier et a donc un bon pronostic.

La CE de type II n'est pas dépendante des œstrogènes et présente une histologie séreuse ou à cellules claires. Contrairement aux cancers de type I, la grande majorité, en particulier les cancers séreux, sont de haut grade, touchent les femmes ménopausées, ne provoquent pas de symptômes précoces, sont diagnostiqués à un stade avancé, se comportent davantage comme un cancer épithélial de l'ovaire (COE) et ont un mauvais pronostic. Les lésions précurseurs de l'endomètre sont appelées « carcinome intraépithélial séreux de l'endomètre » (SEIC), des lésions assez similaires à la lésion précurseur du COE dans la trompe de Fallope, appelée « carcinome séreux intraépithélial des trompes » (STIC).

Malheureusement, la plupart des patients atteints de CE épithéliale de type II, en particulier les carcinomes séreux et à cellules claires, présentent peu ou pas de symptômes jusqu'à ce que la maladie se métastase. L'absence de symptômes précoces et l'absence d'un test de dépistage fiable pour détecter la maladie à un stade précoce font que les femmes sont diagnostiquées après que la maladie s'est propagée au-delà de l'utérus et a donc un mauvais pronostic. Pour ces raisons, il existe un besoin médical clair pour un diagnostic précoce de la CE de type II.

Les tumeurs utérines de type I et de type II semblent également avoir un schéma différent d'altérations moléculaires qui sous-tendent la pathogenèse et/ou la progression (1). Des altérations du gène suppresseur de tumeur PTEN, une instabilité des microsatellites et des altérations de K-ras ont été associées au développement précoce de tumeurs de type I, alors que ces altérations sont rares dans les cancers de type II. D'autre part, les mutations du gène TP53 semblent être importantes dans la pathogenèse précoce des carcinomes séreux utérins. De plus, la surexpression/amplification de HER2 a été associée aux tumeurs de type II.

Les saignements irréguliers en tant que principal symptôme de la CE sont traditionnellement étudiés par "dilatation et curetage" et hystéroscopie, une procédure plutôt invasive nécessitant une anesthésie générale et une hospitalisation. Cela permet de diagnostiquer un stade précoce de type I et généralement un carcinome endométroïde. Le saignement d'un CE séreux de type II est examiné de la même manière, mais généralement, la maladie a déjà progressé vers un stade avancé au moment du diagnostic.

La preuve de concept selon laquelle les cellules malignes du tractus génital supérieur sont transportées même dans le tractus génital inférieur a été récemment publiée par Kinde I. et al. (2). La cytologie cervicale en milieu liquide permet non seulement une évaluation cytologique mais également une collecte d'ADN. Un panel de gènes qui sont couramment mutés dans les cancers de l'endomètre et de l'ovaire a été assemblé avec de nouvelles données de séquençage de l'exome entier de 22 cancers de l'endomètre et des données précédemment publiées sur d'autres types de tumeurs, y compris des mutations du gène TP53. Ce panel a été utilisé pour rechercher des mutations dans 24 cancers de l'endomètre et 22 cancers de l'ovaire et a identifié des mutations dans les 46 échantillons. Dans le but d'établir un éventuel test de dépistage des COE et CE, des cellules tumorales ont été recherchées dans l'ADN obtenu par frottis liquide. Avec une méthode sensible de séquençage massivement parallèle, il a été possible d'identifier les mêmes mutations dans l'ADN à partir d'échantillons de frottis liquides dans 100 % des cancers de l'endomètre (24 sur 24) et dans 41 % des cancers de l'ovaire (9 sur 22).

Une approche prometteuse pour la détection des COE a été établie par Paul Speiser et Robert Zeillinger (Groupe d'oncologie moléculaire, Département de gynécologie générale et d'oncologie gynécologique, Université médicale de Vienne, Autriche). Cette approche s'appelle la technique ALPINE (Austrian Lavage Procedure for the Detection of tubal Intraepithelial Neoplasms) (manuscrit en préparation). Il comprend un lavage de la cavité utérine et des trompes de Fallope proximales et une analyse ultérieure de ce liquide de lavage pour la présence de cellules pré-malignes et malignes.

Des lavages utérins ont été prélevés avant une intervention chirurgicale pour suspicion de malignité ovarienne à l'institution des investigateurs. Après confirmation de la malignité, un panel de changements génétiques fréquemment trouvés dans les cancers de l'endomètre et de l'ovaire (voir ci-dessous) a été étudié dans les échantillons de lavage de 22 patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire par séquençage en profondeur par le groupe de Bert Vogelstein (Université Johns Hopkins, Baltimore, États-Unis) . La présence de changements génétiques, indicatifs d'un cancer de l'ovaire, a pu être confirmée dans 16/22 (~ 73 %) échantillons de lavage.

La sensibilité de la détection de l'EOC dans cette étude pilote est sans précédent et a suscité d'autres études, examinant le potentiel de la technique ALPINE dans la détection de l'EOC et de la lésion précurseur de l'EOC, appelée STIC. Le fait que les cellules cancéreuses de l'ovaire - collectées par la technique ALPINE - aient été détectées avec une sensibilité beaucoup plus élevée dans le lavage, par rapport à la cytologie cervicale à base de liquide, rend les enquêteurs convaincus que la détection EC dans l'échantillon de lavage devrait également être possible. S'il s'avère que des SEIC peuvent déjà être détectées dans l'échantillon de lavage, cela pourrait même entraîner la prévention de la CE de type II.

Les enquêteurs étudieront environ 80 échantillons de lavage et les échantillons de tissu CE correspondants chez les femmes qui subissent une "dilatation et un curetage" et une hystéroscopie pour des saignements utérins anormaux et une suspicion de CE. Les femmes qui ont reçu un diagnostic de CE et qui doivent subir une hystérectomie peuvent également être incluses dans l'étude. Les patients seront recrutés dans l'étude jusqu'à ce que 40 cas de CE vérifiés et les lavages correspondants soient collectés.

Avant "dilatation et curetage" et hystéroscopie pour saignement utérin anormal ou avant hystérectomie pour EC, un lavage de la cavité utérine et des trompes de Fallope proximales sera obtenu. Le lavage sera réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale.

Une fois le lavage terminé, un capuchon est mis sur la seringue de prélèvement et la seringue est envoyée au laboratoire. L'aspiration utérine de 10 ml sera centrifugée pendant 10 minutes à 300 x g. Le surnageant et le culot cellulaire restant seront congelés à -80°C.

L'analyse du culot cellulaire sera réalisée en appliquant la méthode sensible de séquençage massivement parallèle publiée par Kinde et al. (2). Les mutations des gènes suivants seront analysées : AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A et TP53.

Considérations sur les questions de sécurité et d'éthique :

Une préoccupation avec la procédure de lavage pourrait être que les cellules tumorales de l'EC pourraient être lavées dans la cavité péritonéale pendant la procédure.

Pendant l'hystéroscopie, le milieu de distension s'écoule à travers les tubes dans la cavité péritonéale en grande quantité. Une méta-analyse d'études observationnelles n'a rapporté aucune différence significative dans la fréquence de la cytologie péritonéale positive chez les femmes atteintes de CE qui avaient ou n'avaient pas subi d'hystéroscopie diagnostique (3).

Cela indique que le transport des cellules EC de la cavité utérine dans la cavité péritonéale au cours de l'hystéroscopie diagnostique n'entraîne pas nécessairement l'implantation et la persistance. Dans les quelques études qui ont rapporté un suivi à long terme, il n'y avait aucun préjudice à la survie associé à l'hystérosalpingographie pré-stade (avec déversement intrapéritonéal confirmé) (4) ou à l'hystéroscopie (5).

Ces résultats sont très rassurants quant à la sécurité du lavage de la cavité utérine et des trompes proximales par la technique ALPINE.

Conclusion:

S'il est possible de détecter la CE avec une sensibilité et une spécificité très élevées par l'analyse des mutations dans le lavage de la cavité utérine et des trompes de Fallope, ce résultat représentera une découverte importante et pourrait ouvrir la possibilité d'une détection plus précoce de la CE, entraînant éventuellement une passage d'étape à des étapes antérieures. Cela conduirait à une amélioration du pronostic, même dans les EC de type II.

Littérature:

1. Lax SF Voies génétiques moléculaires dans divers types de carcinome de l'endomètre : d'une classification phénotypique à une classification moléculaire. Arc de Virchow. 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. Évaluation de l'ADN du test de Papanicolaou pour détecter les cancers de l'ovaire et de l'endomètre. Sci Transl Med. 2013 Jan 9;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et al. Hystéroscopie diagnostique et risque de dissémination péritonéale des cellules tumorales. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Hystérographie: un suivi de 5 ans chez les patients atteints de carcinome de l'endomètre. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. L'hystéroscopie affecte-t-elle le pronostic du cancer de l'endomètre apparent à un stade précoce ? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.