Estudo LUDEC - Estudo Piloto da Lavagem da Cavidade Uterina para o Diagnóstico do Carcinoma Endometrial (LUDEC)

Carcinoma Endometrial (EC) - carcinoma do revestimento do útero - é a neoplasia maligna ginecológica mais comum nos países civilizados ocidentais. Só nos EUA, são diagnosticados aproximadamente 42.160 casos e ocorrem 7.780 mortes anualmente.

A CE tipo I é dependente de estrogênio e está associada a condições que elevam os níveis de estrogênio. A lesão precursora, a hiperplasia endometrial atípica, está bem descrita. A CE tipo I, muitas vezes de histologia endometrióide, bem diferenciada na maioria dos casos, costuma ser diagnosticada precocemente devido ao sangramento irregular e, portanto, tem bom prognóstico.

O tipo II EC não é dependente de estrogênio e de histologia de células serosas ou claras. Ao contrário dos cânceres do tipo I, a grande maioria, especialmente dos cânceres serosos, é de alto grau, afeta mulheres na pós-menopausa, não causa sintomas precoces, é diagnosticado em estágio avançado, comporta-se mais como câncer epitelial de ovário (EOC) e tem um Prognóstico pobre. As lesões precursoras no endométrio são referidas como "carcinoma intraepitelial endometrial seroso" (SEIC), lesões bastante semelhantes à lesão precursora de EOC na tuba uterina, denominada "carcinoma intraepitelial tubário seroso" (STIC).

Infelizmente, a maioria dos pacientes com EC epitelial tipo II, em particular os carcinomas de células claras e serosas, apresenta poucos ou nenhum sintoma até que a doença tenha metástase. A falta de sintomas precoces e a ausência de um teste de triagem confiável para detectar a doença precocemente fazem com que as mulheres sejam diagnosticadas depois que a doença se espalhou para além do útero e, portanto, têm um prognóstico ruim. Por essas razões, há uma clara necessidade médica de diagnóstico precoce de CE tipo II.

Os tumores uterinos tipo I e tipo II também parecem ter um padrão diferente de alterações moleculares subjacentes à patogênese e/ou progressão (1). Alterações no gene supressor de tumor PTEN, instabilidade de microssatélites e alterações de K-ras têm sido associadas ao desenvolvimento precoce de tumores tipo I, enquanto essas alterações são incomuns em cânceres tipo II. Por outro lado, mutações no gene TP53 parecem ser importantes na patogênese precoce dos carcinomas serosos uterinos. Além disso, a superexpressão/amplificação de HER2 tem sido associada a tumores do tipo II.

O sangramento irregular como principal sintoma da CE é convencionalmente investigado por "dilatação e curetagem" e histeroscopia, procedimento bastante invasivo que requer anestesia geral e internação hospitalar. Isso permite o diagnóstico de estágio inicial tipo I e geralmente carcinoma endometrióide. O sangramento da CE serosa tipo II é examinado da mesma forma, mas geralmente a doença já progrediu para um estágio avançado no momento do diagnóstico.

A prova do conceito de que as células malignas do trato genital superior são transportadas até mesmo para o trato genital inferior foi publicada recentemente por Kinde I. et al. (2). A citologia cervical em base líquida permite não apenas a avaliação citológica, mas também a coleta de DNA. Um painel de genes que são comumente mutados em cânceres de endométrio e ovário foi montado com novos dados de sequenciamento de exoma completo de 22 cânceres de endométrio e dados publicados anteriormente sobre outros tipos de tumor, incluindo mutações no gene TP53. Este painel foi usado para pesquisar mutações em 24 cânceres de endométrio e 22 de ovário e identificou mutações em todas as 46 amostras. Com o objetivo de estabelecer um possível teste de triagem para EOC e CE, as células tumorais foram pesquisadas no DNA obtido através do exame de Papanicolaou líquido. Com um método de sequenciamento massivamente paralelo sensível, foi possível identificar as mesmas mutações no DNA de amostras líquidas de Papanicolaou em 100% dos cânceres de endométrio (24 de 24) e em 41% dos cânceres de ovário (9 de 22).

Uma abordagem promissora para a detecção de EOC foi estabelecida por Paul Speiser e Robert Zeillinger (Grupo de Oncologia Molecular, Departamento de Ginecologia Geral e Oncologia Ginecológica, Universidade Médica de Viena, Áustria). Essa abordagem é chamada de técnica ALPINE (Austrian Lavage Procedure for the Detection of tubal Intraepitelial Neoplasms) (manuscrito em preparação). Inclui uma lavagem da cavidade uterina e das trompas de Falópio proximais e análise subsequente deste fluido de lavagem para a presença de células pré-malignas e malignas.

Lavagens uterinas foram coletadas antes de uma intervenção cirúrgica para suspeita de malignidade ovariana na instituição dos investigadores. Após a confirmação da malignidade, um painel de alterações genéticas freqüentemente encontradas em cânceres de endométrio e ovário (veja abaixo) foi estudado nas amostras de lavagem de 22 pacientes com carcinoma de ovário por meio de sequenciamento profundo pelo grupo de Bert Vogelstein (Universidade Johns Hopkins, Baltimore, EUA) . A presença de alterações genéticas, indicativas de câncer de ovário, pôde ser confirmada em 16/22 (~73%) amostras de lavagem.

A sensibilidade na detecção do EOC neste estudo piloto é inédita e tem despertado novos estudos, examinando o potencial da técnica ALPINE na detecção do EOC e da lesão precursora do EOC, chamada STIC. O fato de as células de câncer de ovário - coletadas pela técnica ALPINE - terem sido detectadas com uma sensibilidade muito maior na lavagem, em comparação com a citologia cervical em base líquida, deixa os investigadores confiantes de que a detecção de EC em amostras de lavagem também deve ser possível. Se acontecer que SEICs já podem ser detectados na amostra de lavagem, isso pode até mesmo resultar na prevenção do tipo II EC.

Os investigadores estudarão cerca de 80 amostras de lavagem e as correspondentes amostras de tecido de CE em mulheres submetidas a "dilatação e curetagem" e histeroscopia para sangramento uterino anormal e suspeita de CE. As mulheres que foram diagnosticadas com CE e estão agendadas para histerectomia também podem ser incluídas no estudo. Os pacientes serão recrutados para o estudo até que 40 casos de ECs verificados e lavagens correspondentes sejam coletados.

Antes da "dilatação e curetagem" e histeroscopia para sangramento uterino anormal ou antes da histerectomia para CE, será obtida uma lavagem da cavidade uterina e das trompas de Falópio proximais. A lavagem será realizada no centro cirúrgico sob anestesia geral.

Terminada a lavagem, coloca-se uma tampa na seringa coletora e a seringa é enviada ao laboratório. Os 10ml de aspirado uterino serão centrifugados por 10 minutos a 300 x g. O sobrenadante e o pellet celular remanescente serão congelados a -80°C.

A análise do pellet celular será realizada aplicando-se o método sensível de sequenciamento massivamente paralelo publicado por Kinde et al. (2). Serão analisadas mutações nos seguintes genes: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A e TP53.

Considerações sobre segurança e questões éticas:

Uma preocupação com o procedimento de lavagem pode ser que as células tumorais da EC possam ser lavadas na cavidade peritoneal durante o procedimento.

Durante a histeroscopia, o meio de distensão drena através dos tubos para a cavidade peritoneal em grandes quantidades. Uma meta-análise de estudos observacionais não relatou diferença significativa na frequência de citologia peritoneal positiva em mulheres com CE que foram ou não submetidas à histeroscopia diagnóstica (3).

Isso indica que o transporte de células EC da cavidade uterina para a cavidade peritoneal durante a histeroscopia diagnóstica não resulta necessariamente em implantação e persistência. Nos poucos estudos que relataram acompanhamento de longo prazo, não houve prejuízo à sobrevida associada à histerossalpingografia pré-estadiamento (com derrame intraperitoneal confirmado) (4) ou histeroscopia (5).

Esses achados são muito tranqüilizadores de que a lavagem da cavidade uterina e das trompas proximais pela técnica ALPINE é segura.

Conclusão:

Se for possível detectar EC com sensibilidade e especificidade muito altas por análise de mutação na lavagem da cavidade uterina e das trompas de Falópio, esse resultado representará um achado importante e poderá abrir a oportunidade para detecção precoce de EC, possivelmente resultando em uma mudança de estágio para estágios anteriores. Isso levaria a uma melhora do prognóstico, mesmo na CE tipo II.

Literatura:

1. Lax SF Vias genéticas moleculares em vários tipos de carcinoma endometrial: de uma classificação fenotípica a uma classificação de base molecular. Arco de Virchows. 2004;444(3):213.
2. Kinde et al. Avaliação do DNA do Teste de Papanicolaou para Detecção de Câncer de Ovário e Endométrio. Sci Transl Med. 9 de janeiro de 2013;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et al. [Histeroscopia diagnóstica e risco de disseminação peritoneal de células tumorais]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Histerografia: seguimento de 5 anos em pacientes com carcinoma endometrial. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. A histeroscopia afeta o prognóstico no câncer de endométrio aparente em estágio inicial? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.