Studie LUDEC - Pilotní studie výplachu děložní dutiny pro diagnostiku karcinomu endometria (LUDEC)

Endometriální karcinom (EC) - karcinom výstelky dělohy - je nejčastějším gynekologickým zhoubným nádorem v západních civilizovaných zemích. Jen v USA je ročně diagnostikováno přibližně 42 160 případů a 7 780 úmrtí.

EC typu I je závislá na estrogenu a je spojena se stavy, které zvyšují hladiny estrogenu. Prekurzorová léze, atypická hyperplazie endometria, je dobře popsána. EC I. typu, často endometroidní histologie, ve většině případů dobře diferencovaný, je obvykle diagnostikován v časném stadiu kvůli nepravidelnému krvácení, a proto má dobrou prognózu.

EC II. typu není závislá na estrogenu a má serózní nebo jasnobuněčnou histologii. Na rozdíl od nádorů typu I je velká většina, zejména serózních nádorů, vysokého stupně, postihuje ženy po menopauze, nevyvolává časné příznaky, je diagnostikována v pokročilém stadiu, chová se spíše jako epiteliální karcinom vaječníků (EOC) a má velmi špatná prognóza. Prekurzorové léze v endometriu se označují jako "serózní endometriální intraepiteliální karcinom" (SEIC), léze zcela podobné prekurzorové lézi EOC ve vejcovodu, nazývané "serous tubální intraepiteliální karcinom" (STIC).

Naneštěstí většina pacientů s epiteliálním EC typu II, zejména serózní a světlobuněčný karcinom, pociťuje jen málo nebo žádné symptomy, dokud onemocnění nemetastázuje. Nedostatek časných příznaků a absence spolehlivého screeningového testu pro včasné odhalení onemocnění vedou k tomu, že ženy jsou diagnostikovány poté, co se onemocnění rozšířilo za dělohu, a proto má špatnou prognózu. Z těchto důvodů existuje jasná lékařská potřeba časnější diagnózy EC II.

Zdá se, že nádory dělohy typu I a typu II mají také odlišný vzorec molekulárních změn, které jsou základem patogeneze a/nebo progrese (1). Změny v tumor supresorovém genu PTEN, mikrosatelitová nestabilita a změny K-ras byly spojeny s časným vývojem tumorů typu I, zatímco tyto změny jsou u rakoviny typu II neobvyklé. Na druhé straně se zdá, že mutace v genu TP53 jsou důležité v časné patogenezi děložních serózních karcinomů. Nadměrná exprese/amplifikace HER2 byla navíc spojena s nádory typu II.

Nepravidelné krvácení jako hlavní příznak EC se běžně vyšetřuje „dilatací a kyretáží“ a hysteroskopií, což je dosti invazivní výkon vyžadující celkovou anestezii a hospitalizaci. To umožňuje diagnostiku časného stadia typu I a obvykle endometroidního karcinomu. Krvácení ze serózního EC II. typu se vyšetřuje stejným způsobem, obvykle však onemocnění v době diagnózy již pokročilo do pokročilého stadia.

Důkaz konceptu, že maligní buňky z horního genitálního traktu jsou transportovány i do dolního genitálního traktu, nedávno publikovali Kinde I. et al. (2). Tekutá cervikální cytologie umožňuje nejen cytologické hodnocení, ale i odběr DNA. Panel genů, které jsou běžně mutovány u karcinomů endometria a vaječníků, byl sestaven s novými celoexomovými sekvenačními údaji z 22 karcinomů endometria a dříve publikovanými údaji o jiných typech nádorů, včetně mutací v genu TP53. Tento panel byl použit k hledání mutací u 24 karcinomů endometria a 22 karcinomů vaječníků a identifikoval mutace ve všech 46 vzorcích. S cílem vytvořit možný screeningový test na EOC a EC byly nádorové buňky hledány v DNA získané tekutým Pap nátěrem. Citlivou metodou masivně paralelního sekvenování bylo možné identifikovat stejné mutace v DNA z tekutých vzorků Pap stěru u 100 % karcinomů endometria (24 z 24) a u 41 % karcinomů vaječníků (9 z 22).

Slibný přístup pro detekci EOC vytvořili Paul Speiser a Robert Zeillinger (Skupina molekulární onkologie, Oddělení obecné gynekologie a gynekologické onkologie, Lékařská univerzita ve Vídni, Rakousko). Tento přístup se nazývá technika ALPINE (Austrian Lavage Procedure for the Detection of tubal Intraepitelial Neoplasms) (rukopis se připravuje). Zahrnuje výplach dutiny děložní a proximálních vejcovodů a následnou analýzu této výplachové tekutiny na přítomnost premaligních a maligních buněk.

Výplachy dělohy byly odebrány před chirurgickým zákrokem pro podezření na ovariální malignitu v instituci vyšetřovatelů. Poté, co byla potvrzena malignita, byl studován panel genetických změn často nalezených u karcinomů endometria a vaječníků (viz níže) ve vzorcích výplachu 22 pacientek s karcinomem vaječníků pomocí hlubokého sekvenování skupinou Berta Vogelsteina (Johns Hopkins University, Baltimore, USA). . Přítomnost genetických změn, které svědčí pro rakovinu vaječníků, mohla být potvrzena v 16/22 (~73 %) lavážních vzorcích.

Citlivost při detekci EOC v této pilotní studii je bezprecedentní a podnítila další studie zkoumající potenciál techniky ALPINE při detekci EOC a prekurzorové léze EOC, nazývané STIC. Skutečnost, že buňky zhoubného nádoru vaječníků – odebrané technikou ALPINE – byly detekovány s mnohem vyšší citlivostí ve výplachu ve srovnání s cervikální cytologií na bázi kapaliny, dává výzkumníkům jistotu, že detekce EC ve vzorku z výplachu by měla být také možná. Pokud se ukáže, že již lze detekovat SEIC ve vzorku z výplachu, mohlo by to dokonce vést k prevenci EC typu II.

Vyšetřovatelé budou studovat asi 80 vzorků výplachu a odpovídající vzorky EC tkáně u žen, které podstoupí "dilataci a kyretáž" a hysteroskopii kvůli abnormálnímu děložnímu krvácení a podezření na EC. Do studie mohou být zahrnuty i ženy, u kterých byla diagnostikována EC a je u nich plánována hysterektomie. Pacienti budou zařazeni do studie, dokud nebude shromážděno 40 případů ověřených EC a odpovídajících výplachů.

Před "dilatací a kyretáží" a hysteroskopií pro abnormální děložní krvácení nebo před hysterektomií pro EC bude provedena laváž děložní dutiny a proximálních vejcovodů. Výplach bude prováděn na operačním sále v celkové anestezii.

Po ukončení výplachu se na odběrovou stříkačku nasadí uzávěr a stříkačka se odešle do laboratoře. 10 ml děložního aspirátu bude centrifugováno po dobu 10 minut při 300 x g. Supernatant a zbývající buněčná peleta se zmrazí na -80 °C.

Analýza buněčné pelety bude provedena za použití citlivé metody masivně paralelního sekvenování publikované Kinde et al. (2). Budou analyzovány mutace v následujících genech: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A a TP53.

Úvahy o bezpečnosti a etických otázkách:

Jeden problém s procedurou výplachu může být, že nádorové buňky z EC mohou být během procedury vymyty do peritoneální dutiny.

Během hysteroskopie odtéká distenční médium trubičkami do peritoneální dutiny ve velkém množství. Metaanalýza observačních studií neuvedla žádný významný rozdíl ve frekvenci pozitivní peritoneální cytologie u žen s EC, které podstoupily nebo nepodstoupily diagnostickou hysteroskopii [3].

To ukazuje, že transport EC buněk z děložní dutiny do peritoneální dutiny během diagnostické hysteroskopie nemusí nutně vést k implantaci a perzistenci. V několika studiích, které uváděly dlouhodobé sledování, nebyla žádná újma na přežití spojená s hysterosalpingografií před stadiem (s potvrzeným intraperitoneálním únikem) (4) nebo hysteroskopií (5).

Tato zjištění jsou velmi uklidňující, že výplach dutiny děložní a proximálních vejcovodů technikou ALPINE je bezpečný.

Závěr:

Pokud je možné detekovat EC s velmi vysokou citlivostí a specifičností mutační analýzou ve výplachu dutiny děložní a vejcovodů, bude tento výsledek představovat důležité zjištění a může otevřít příležitost pro dřívější detekci EC, což může vést k etapový posun do dřívějších etap. To by vedlo ke zlepšení prognózy i u EC II.

Literatura:

1. Lax SF Molekulárně genetické dráhy u různých typů karcinomu endometria: od fenotypické po molekulárně založenou klasifikaci. Vircows Arch. 2004;444(3):213.
2. Kinde I a kol. Hodnocení DNA z Papanicolaouova testu k detekci rakoviny vaječníků a endometria. Sci Transl Med. 9. ledna 2013;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, a kol. Diagnostická hysteroskopie a riziko peritoneální diseminace nádorových buněk. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Hysterografie: 5leté sledování u pacientek s karcinomem endometria. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. Ovlivňuje hysteroskopie prognózu u zjevného raného stadia karcinomu endometria? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.