Badanie LUDEC - Pilotażowe badanie płukania jamy macicy w diagnostyce raka endometrium (LUDEC)

Rak endometrium (EC) – rak błony śluzowej macicy – ​​jest najczęstszym nowotworem ginekologicznym w cywilizowanych krajach zachodnich. Tylko w Stanach Zjednoczonych rocznie diagnozuje się około 42 160 przypadków i 7780 zgonów.

Typ I EC jest zależny od estrogenu i związany ze stanami, które podnoszą poziom estrogenu. Dobrze opisano zmianę prekursorową, atypowy rozrost endometrium. Typ I EC, często o histologii endometrium, w większości przypadków dobrze zróżnicowany, jest zwykle rozpoznawany we wczesnym stadium z powodu nieregularnych krwawień i dlatego ma dobre rokowanie.

Typ II EC nie jest zależny od estrogenu i ma surowiczą lub jasnokomórkową histologię. W przeciwieństwie do raków typu I, zdecydowana większość, zwłaszcza raków surowiczych, to raki wysokiego stopnia, dotykają kobiety po menopauzie, nie dają wczesnych objawów, są diagnozowane w zaawansowanym stadium, zachowują się bardziej jak nabłonkowy rak jajnika (EOC) i mają bardzo zła prognoza. Zmiany prekursorowe w endometrium są określane jako „surowiczy śródnabłonkowy rak endometrium” (SEIC), zmiany dość podobne do zmiany prekursorowej EOC w jajowodzie, zwanej „śródnabłonkowym rakiem jajowodów surowiczych” (STIC).

Niestety, większość pacjentów z nabłonkowym EC typu II, w szczególności raki surowicze i jasnokomórkowe, doświadcza niewielu objawów lub nie odczuwa ich wcale, dopóki choroba nie przerzutuje. Brak wczesnych objawów i wiarygodnego testu przesiewowego pozwalającego wcześnie wykryć chorobę powoduje, że kobiety są diagnozowane po rozprzestrzenieniu się choroby poza macicę, co wiąże się ze złymi rokowaniami. Z tych powodów istnieje wyraźna medyczna potrzeba wcześniejszego rozpoznania EC typu II.

Wydaje się, że guzy macicy typu I i typu II mają inny wzór zmian molekularnych, które leżą u podstaw patogenezy i/lub progresji (1). Zmiany w genie supresorowym guza PTEN, niestabilność mikrosatelitarna i zmiany K-ras były związane z wczesnym rozwojem guzów typu I, podczas gdy zmiany te są rzadkie w rakach typu II. Z drugiej strony, mutacje w genie TP53 wydają się być ważne we wczesnej patogenezie surowiczych raków macicy. Ponadto nadekspresję/amplifikację HER2 powiązano z nowotworami typu II.

Nieregularne krwawienia jako główny objaw EC są konwencjonalnie badane przez „rozszerzenie i łyżeczkowanie” oraz histeroskopię, dość inwazyjną procedurę wymagającą znieczulenia ogólnego i hospitalizacji. Pozwala to na rozpoznanie wczesnego stadium typu I i zwykle raka endometrium. Krwawienie z surowiczego typu II EC bada się w ten sam sposób, ale zwykle choroba jest już w zaawansowanym stadium w momencie rozpoznania.

Dowód koncepcji, że złośliwe komórki z górnych dróg rodnych są transportowane nawet do dolnych dróg rodnych, został niedawno opublikowany przez Kinde I. i in. (2). Cytologia płynowa szyjki macicy umożliwia nie tylko ocenę cytologiczną, ale także pobranie DNA. Panel genów, które są powszechnie zmutowane w raku endometrium i jajnika, został złożony z nowymi danymi sekwencjonowania całego egzomu z 22 raków endometrium i wcześniej opublikowanymi danymi dotyczącymi innych typów nowotworów, w tym mutacji w genie TP53. Panel ten wykorzystano do poszukiwania mutacji w 24 rakach endometrium i 22 rakach jajnika oraz do zidentyfikowania mutacji we wszystkich 46 próbkach. Dążąc do ustalenia ewentualnego testu przesiewowego w kierunku EOC i EC, poszukiwano komórek nowotworowych w DNA uzyskanym z rozmazu płynnej papki. Dzięki czułej metodzie masowego sekwencjonowania równoległego udało się zidentyfikować te same mutacje w DNA z płynnych próbek wymazu Pap w 100% przypadków raka endometrium (24 z 24) iw 41% przypadków raka jajnika (9 z 22).

Obiecujące podejście do wykrywania EOC zostało opracowane przez Paula Speisera i Roberta Zeillingera (Molecular Oncology Group, Department of General Gynecology and Gynaecologic Oncology, Medical University of Vienna, Austria). To podejście nazywa się techniką ALPINE (austriacka procedura płukania do wykrywania śródnabłonkowych nowotworów jajowodów) (rękopis w przygotowaniu). Obejmuje płukanie jamy macicy i proksymalnych jajowodów, a następnie analizę tego płynu popłuczynowego na obecność komórek przednowotworowych i złośliwych.

Popłuczyny macicy zostały zebrane przed interwencją chirurgiczną z powodu podejrzenia nowotworu złośliwego jajnika w instytucji badaczy. Po potwierdzeniu złośliwości, zespół Bert Vogelstein (Johns Hopkins University, Baltimore, USA) zbadał panel zmian genetycznych często występujących w raku endometrium i jajnika (patrz poniżej) w popłuczynach 22 pacjentek z rakiem jajnika poprzez głębokie sekwencjonowanie. . Obecność zmian genetycznych wskazujących na raka jajnika można potwierdzić w 16/22 (~73%) próbkach pobranych z popłuczyn.

Czułość wykrywania EOC w tym badaniu pilotażowym jest bezprecedensowa i zapoczątkowała dalsze badania, badające potencjał techniki ALPINE w wykrywaniu EOC i zmiany prekursorowej EOC, zwanej STIC. Fakt, że komórki raka jajnika – pobrane techniką ALPINE – zostały wykryte w popłuczynach z dużo większą czułością w porównaniu z płynną cytologią szyjki macicy, daje badaczom pewność, że wykrywanie EC w próbkach popłuczyn powinno być również możliwe. Jeśli okaże się, że SEIC można już wykryć w popłuczynach, może to nawet skutkować zapobieganiem EC typu II.

Badacze zbadają około 80 próbek popłuczyn i odpowiadających im próbek tkanek EC u kobiet poddawanych „rozszerzaniu i łyżeczkowaniu” oraz histeroskopii w celu wykrycia nieprawidłowego krwawienia z macicy i podejrzenia EC. Do badania można również włączyć kobiety, u których zdiagnozowano EC i które mają zostać poddane histerektomii. Pacjenci będą rekrutowani do badania aż do zebrania 40 przypadków zweryfikowanych EC i odpowiednich popłuczyn.

Przed „rozszerzeniem i łyżeczkowaniem” oraz histeroskopią w przypadku nieprawidłowego krwawienia z macicy lub przed histerektomią w przypadku EC zostanie wykonane płukanie jamy macicy i bliższych jajowodów. Płukanie zostanie wykonane na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym.

Po zakończeniu płukania na strzykawkę pobierającą zakłada się kapturek i strzykawkę wysyła się do laboratorium. 10 ml aspiratu macicy będzie wirować przez 10 minut przy 300 x g. Supernatant i pozostały osad komórkowy zostaną zamrożone w temperaturze -80°C.

Analiza osadu komórkowego zostanie przeprowadzona przy użyciu czułej metody sekwencjonowania masowo równoległego opublikowanej przez Kinde i in. (2). Analizie poddane zostaną mutacje w następujących genach: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A i TP53.

Rozważania dotyczące bezpieczeństwa i kwestii etycznych:

Jednym z problemów związanych z procedurą płukania może być to, że komórki nowotworowe z EC mogą zostać wypłukane do jamy otrzewnej podczas zabiegu.

Podczas histeroskopii media rozszerzające przepływają przez rurki do jamy otrzewnej w dużych ilościach. Metaanaliza badań obserwacyjnych nie wykazała istotnej różnicy w częstości dodatnich wyników cytologii otrzewnej u kobiet z EC, które przeszły histeroskopię diagnostyczną lub nie (3).

Wskazuje to, że transport komórek EC z jamy macicy do jamy otrzewnej podczas histeroskopii diagnostycznej niekoniecznie skutkuje implantacją i przetrwaniem. W nielicznych badaniach, w których opisano długoterminową obserwację, histerosalpingografia przed etapem (z potwierdzonym wyciekiem dootrzewnowym) (4) lub histeroskopia (5) nie wpływała negatywnie na przeżycie.

Odkrycia te są bardzo uspokajające, że płukanie jamy macicy i jajowodów proksymalnych techniką ALPINE jest bezpieczne.

Wniosek:

Jeśli możliwe jest wykrycie EC z bardzo dużą czułością i swoistością poprzez analizę mutacji w popłuczynach jamy macicy i jajowodów, wynik ten będzie stanowił ważne odkrycie i może otworzyć możliwość wcześniejszego wykrycia EC, co może skutkować przejście do wcześniejszych etapów. Prowadziłoby to do poprawy rokowania, nawet w przypadku EC typu II.

Literatura:

1. Lax SF Molekularne szlaki genetyczne w różnych typach raka endometrium: od klasyfikacji fenotypowej do molekularnej. Łuk Virchowa. 2004;444(3):213.
2. Kinde I i in. Ocena DNA z testu Papanicolaou w celu wykrycia raka jajnika i endometrium. Sci Transl Med. 9 stycznia 2013;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A i in. Tytuł oryginału: Histeroskopia diagnostyczna a ryzyko rozsiewu otrzewnowego komórek nowotworowych. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Histerografia: 5-letnia obserwacja chorych na raka endometrium. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S i in. Czy histeroskopia wpływa na rokowanie w pozornym wczesnym stadium raka endometrium? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.