LUDEC-studie - Pilotstudie av sköljning av livmoderhålan för diagnos av endometriekarcinom (LUDEC)

Endometriekarcinom (EC) - karcinom i livmoderns slemhinna - är den vanligaste gynekologiska maligniteten i västerländska civiliserade länder. Bara i USA diagnostiseras cirka 42 160 fall och 7 780 dödsfall inträffar årligen.

Typ I EC är östrogenberoende och associerad med tillstånd som höjer östrogennivåerna. Prekursorskadan, atypisk endometriehyperplasi, är väl beskriven. Typ I EC, ofta av endometroidhistologi, väl differentierad i de flesta fall, diagnostiseras vanligtvis i ett tidigt skede på grund av oregelbundna blödningar och har därför en god prognos.

Typ II EC är inte östrogenberoende och av serös eller klar cellhistologi. Till skillnad från typ I-cancer är de allra flesta, särskilt av serösa cancerformer, höggradiga, drabbar postmenopausala kvinnor, ger inga tidiga symtom, diagnostiseras i ett framskridet stadium, beter sig mer som epitelial äggstockscancer (EOC) och har en mycket dålig prognos. Prekursorlesioner i endometriet benämns "seröst endometriellt intraepitelialt karcinom" (SEIC), lesioner som ganska liknar prekursorskadan för EOC i äggledaren, kallad "seröst tubal intraepitelial karcinom" (STIC).

Tyvärr upplever de flesta patienter med typ II epitelial EC, särskilt serösa och klara cellkarcinom, få eller inga symtom tills sjukdomen har metastaserats. Bristen på tidiga symtom och avsaknaden av ett tillförlitligt screeningtest för att upptäcka sjukdomen tidigt, resulterar i att kvinnor får diagnosen efter att sjukdomen har spridit sig utanför livmodern och därför har en dålig prognos. Av dessa skäl finns det ett tydligt medicinskt behov av tidigare diagnos av typ II EC.

Typ I och typ II livmodertumörer verkar också ha ett annat mönster av molekylära förändringar som ligger till grund för patogenes och/eller progression (1). Förändringar i tumörsuppressorgenen PTEN, mikrosatellitinstabilitet och K-ras-förändringar har associerats med den tidiga utvecklingen av typ I-tumörer, medan dessa förändringar är ovanliga i typ II-cancer. Å andra sidan verkar mutationer i TP53-genen vara viktiga i den tidiga patogenesen av serösa karcinom i livmodern. Dessutom har HER2-överuttryck/amplifiering associerats med typ II-tumörer.

Oregelbundna blödningar som det huvudsakliga symtomet på EC undersöks konventionellt genom "utvidgning och curettage" och hysteroskopi, ett ganska invasivt ingrepp som kräver generell anestesi och sjukhusinläggning. Detta möjliggör diagnos av tidigt stadium typ I och vanligtvis endometroidkarcinom. Blödning från serös typ II EC undersöks på samma sätt, men vanligtvis har sjukdomen redan utvecklats till ett framskridet stadium vid diagnostillfället.

Beviset av konceptet att maligna celler från det övre könsorganet transporteras även in i det nedre könsorganet publicerades nyligen av Kinde I. et al. (2). Vätskebaserad cervikal cytologi tillåter inte bara cytologisk utvärdering utan även insamling av DNA. En panel av gener som vanligtvis är muterade i endometrie- och äggstockscancer sammanställdes med nya helexomsekvenseringsdata från 22 endometriecancer och tidigare publicerade data om andra tumörtyper, inklusive mutationer i TP53-genen. Denna panel användes för att söka efter mutationer i 24 endometrie- och 22 äggstockscancer och identifierade mutationer i alla 46 prover. I syfte att fastställa ett möjligt screeningtest för EOC och EC, sökte man efter tumörceller i DNA erhållet genom flytande Pap-utstryk. Med en känslig massivt parallell sekvenseringsmetod var det möjligt att identifiera samma mutationer i DNA från flytande Pap-utstryksprover i 100 % av endometriecancer (24 av 24) och i 41 % av äggstockscancer (9 av 22).

Ett lovande tillvägagångssätt för upptäckt av EOC har etablerats av Paul Speiser och Robert Zeillinger (Molecular Oncology Group, Institutionen för allmän gynekologi och gynekologisk onkologi, Medical University of Vienna, Österrike). Detta tillvägagångssätt kallas ALPINE-tekniken (österrikisk sköljningsprocedur för detektion av tubala intraepitelial neoplasmer) (manuskript under förberedelse). Det inkluderar en sköljning av livmoderhålan och proximala äggledare och efterföljande analys av denna sköljvätska för förekomst av premaligna och maligna celler.

Uterinsköljningar samlades in före ett kirurgiskt ingrepp för misstänkt ovariemalignitet vid utredarnas institution. Efter att malignitet bekräftats studerades en panel av genetiska förändringar som ofta hittas i endometrie- och äggstockscancer (se nedan) i sköljprover från 22 äggstockscancerpatienter genom djupsekvensering av gruppen Bert Vogelstein (Johns Hopkins University, Baltimore, USA) . Förekomsten av genetiska förändringar, som tyder på äggstockscancer, kunde bekräftas i 16/22 (~73 %) sköljprover.

Känsligheten för att detektera EOC i denna pilotstudie är oöverträffad och har utlöst ytterligare studier, som undersöker potentialen hos ALPINE-tekniken för att detektera EOC och prekursorskadan till EOC, kallad STIC. Det faktum att äggstockscancerceller - insamlade genom ALPINE-tekniken - upptäcktes med en mycket högre känslighet i sköljningen, jämfört med vätskebaserad cervikal cytologi, gör utredarna övertygade om att EC-detektion i sköljprover också borde vara möjlig. Om det visar sig att SEIC redan kan detekteras i sköljprovet kan detta till och med resultera i förebyggande av typ II EC.

Utredarna kommer att studera ett 80-tal sköljprover och motsvarande EC-vävnadsprover hos kvinnor som genomgår "dilatation och curettage" och hysteroskopi för onormal livmoderblödning och misstänkt EC. Kvinnor som fått diagnosen EC och som är planerade för hysterektomi kan också inkluderas i studien. Patienter kommer att rekryteras till studien tills 40 fall av verifierade ECs och motsvarande sköljningar har samlats in.

Före "utvidgning och curettage" och hysteroskopi för onormal livmoderblödning eller före hysterektomi för EC kommer en sköljning av livmoderhålan och proximala äggledare att erhållas. Sköljningen kommer att utföras på operationssalen under narkos.

Efter att sköljningen är klar sätts ett lock på uppsamlingssprutan och sprutan skickas till laboratoriet. 10 ml uterinaspirat kommer att centrifugeras i 10 minuter vid 300 x g. Supernatanten och den återstående cellpelleten kommer att frysas vid -80°C.

Analys av cellpelleten kommer att utföras med tillämpning av den känsliga massivt parallella sekvenseringsmetoden publicerad av Kinde et al. (2). Mutationer i följande gener kommer att analyseras: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A och TP53.

Överväganden om säkerhet och etiska frågor:

Ett problem med sköljningsproceduren kan vara att tumörceller från EC kan tvättas in i bukhålan under proceduren.

Under hysteroskopi dräneras utvidgningsmediet genom rören in i bukhålan i stora mängder. En metaanalys av observationsstudier rapporterade ingen signifikant skillnad i frekvensen av positiv peritoneal cytologi hos kvinnor med EC som hade eller inte hade genomgått diagnostisk hysteroskopi (3).

Detta indikerar att transport av EC-celler från livmoderhålan in i bukhålan under diagnostisk hysteroskopi inte nödvändigtvis resulterar i implantation och persistens. I de få studier som har rapporterat långtidsuppföljning fanns det ingen skada på överlevnaden i samband med hysterosalpingografi (med bekräftat intraperitonealt spill) (4) eller hysteroskopi (5).

Dessa fynd är mycket betryggande att sköljning av livmoderhålan och proximala rör med ALPINE-tekniken är säker.

Slutsats:

Om det är möjligt att detektera EC med en mycket hög känslighet och specificitet genom mutationsanalys i sköljningen av livmoderhålan och äggledarna, kommer detta resultat att representera ett viktigt fynd och kan öppna möjligheten för tidigare upptäckt av EC, vilket möjligen kan resultera i en etappskifte till tidigare stadier. Det skulle leda till en förbättring av prognosen, även vid typ II EC.

Litteratur:

1. Lax SF Molekylärgenetiska vägar i olika typer av endometriekarcinom: från en fenotypisk till en molekylärbaserad klassificering. Virchows Arch. 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. Utvärdering av DNA från Papanicolaou-testet för att upptäcka äggstockscancer och endometriecancer. Sci Transl Med. 2013 jan 9;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et al. [Diagnostisk hysteroskopi och risk för peritoneal spridning av tumörceller]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Hysterografi: en 5-års uppföljning av patienter med endometriekarcinom. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. Påverkar hysteroskopi prognosen vid uppenbar livmodercancer i tidigt stadium? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.