Estudio LUDEC - Estudio Piloto del Lavado de la Cavidad Uterina para el Diagnóstico de Carcinoma Endometrial (LUDEC)

El carcinoma de endometrio (EC) - carcinoma del revestimiento del útero - es la neoplasia maligna ginecológica más común en los países civilizados occidentales. Solo en los EE. UU., se diagnostican aproximadamente 42,160 casos y ocurren 7,780 muertes anualmente.

La EC tipo I depende de los estrógenos y está asociada con condiciones que elevan los niveles de estrógenos. La lesión precursora, la hiperplasia endometrial atípica, está bien descrita. La CE tipo I, a menudo de histología endometrioide, bien diferenciada en la mayoría de los casos, suele diagnosticarse de forma precoz por sangrado irregular y por tanto tiene un buen pronóstico.

El EC tipo II no es dependiente de estrógenos y tiene histología de células claras o serosas. A diferencia de los cánceres de tipo I, la gran mayoría, especialmente los cánceres serosos, son de alto grado, afectan a mujeres posmenopáusicas, no presentan síntomas precoces, se diagnostican en un estadio avanzado, se comportan más como cáncer epitelial de ovario (COE) y tienen un mal pronóstico. Las lesiones precursoras en el endometrio se denominan "carcinoma intraepitelial endometrial seroso" (SEIC), lesiones bastante similares a la lesión precursora del COE en la trompa de Falopio, denominada "carcinoma intraepitelial tubárico seroso" (STIC).

Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con EC epitelial tipo II, en particular los carcinomas serosos y de células claras, experimentan pocos o ningún síntoma hasta que la enfermedad ha hecho metástasis. La falta de síntomas tempranos y la ausencia de una prueba de detección confiable para detectar la enfermedad a tiempo, hace que las mujeres sean diagnosticadas después de que la enfermedad se haya diseminado más allá del útero y, por lo tanto, tenga un mal pronóstico. Por estas razones, existe una clara necesidad médica de un diagnóstico más temprano de EC tipo II.

Los tumores uterinos tipo I y tipo II también parecen tener un patrón diferente de alteraciones moleculares que subyacen a la patogénesis y/o progresión (1). Las alteraciones en el gen supresor de tumores PTEN, la inestabilidad de microsatélites y las alteraciones de K-ras se han asociado con el desarrollo temprano de tumores de tipo I, mientras que estas alteraciones son poco comunes en los cánceres de tipo II. Por otro lado, las mutaciones en el gen TP53 parecen ser importantes en la patogénesis temprana de los carcinomas serosos de útero. Además, la sobreexpresión/amplificación de HER2 se ha asociado con tumores de tipo II.

El sangrado irregular como síntoma principal de la CE se investiga convencionalmente mediante "dilatación y curetaje" e histeroscopia, un procedimiento bastante invasivo que requiere anestesia general e ingreso hospitalario. Esto permite el diagnóstico de etapa temprana tipo I y, por lo general, carcinoma endometrioide. El sangrado de EC tipo II seroso se examina de la misma manera, pero por lo general, la enfermedad ya ha progresado a una etapa avanzada en el momento del diagnóstico.

La prueba de concepto de que las células malignas del tracto genital superior se transportan incluso al tracto genital inferior fue publicada recientemente por Kinde I. et al. (2). La citología cervical en base líquida permite no solo la evaluación citológica sino también la recolección de ADN. Se reunió un panel de genes que comúnmente mutan en los cánceres de endometrio y ovario con nuevos datos de secuenciación del exoma completo de 22 cánceres de endometrio y datos publicados previamente sobre otros tipos de tumores, incluidas mutaciones en el gen TP53. Este panel se utilizó para buscar mutaciones en 24 cánceres de endometrio y 22 de ovario e identificó mutaciones en las 46 muestras. Con el objetivo de establecer una posible prueba de detección de EOC y EC, se buscaron células tumorales en el ADN obtenido a través de la prueba de Papanicolaou líquido. Con un método sensible de secuenciación paralela masiva, fue posible identificar las mismas mutaciones en el ADN de muestras de Papanicolaou líquido en el 100 % de los cánceres de endometrio (24 de 24) y en el 41 % de los cánceres de ovario (9 de 22).

Paul Speiser y Robert Zeillinger (Grupo de Oncología Molecular, Departamento de Ginecología General y Oncología Ginecológica, Universidad Médica de Viena, Austria) establecieron un enfoque prometedor para la detección de EOC. Este enfoque se denomina técnica ALPINE (Procedimiento de lavado austriaco para la detección de neoplasias intraepiteliales tubáricas) (manuscrito en preparación). Incluye un lavado de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio proximales y el posterior análisis de este líquido de lavado para detectar la presencia de células premalignas y malignas.

Se recogieron lavados uterinos antes de una intervención quirúrgica por sospecha de malignidad de ovario en la institución de los investigadores. Después de confirmar la malignidad, el grupo de Bert Vogelstein (Universidad Johns Hopkins, Baltimore, EE. UU.) estudió un panel de cambios genéticos que se encuentran con frecuencia en los cánceres de endometrio y ovario (ver más abajo) en las muestras de lavado de 22 pacientes con carcinoma de ovario mediante secuenciación profunda. . La presencia de cambios genéticos, indicativos de cáncer de ovario, pudo confirmarse en 16/22 (~73 %) de muestras de lavado.

La sensibilidad en la detección de EOC en este estudio piloto no tiene precedentes y ha dado lugar a más estudios, examinando el potencial de la técnica ALPINE para detectar EOC y la lesión precursora de EOC, llamada STIC. El hecho de que las células de cáncer de ovario, recolectadas a través de la técnica ALPINE, se detectaron con una sensibilidad mucho mayor en el lavado, en comparación con la citología cervical en base líquida, hace que los investigadores confíen en que la detección de EC en muestras de lavado también debería ser posible. Si resulta que ya se pueden detectar SEIC en la muestra de lavado, esto podría incluso resultar en la prevención de EC tipo II.

Los investigadores estudiarán alrededor de 80 muestras de lavado y las correspondientes muestras de tejido de EC en mujeres que se someten a "dilatación y curetaje" e histeroscopia por sangrado uterino anormal y sospecha de EC. Las mujeres que fueron diagnosticadas con EC y están programadas para una histerectomía también pueden incluirse en el estudio. Los pacientes serán reclutados en el estudio hasta que se recopilen 40 casos de EC verificados y los lavados correspondientes.

Antes de la "dilatación y legrado" y la histeroscopia por sangrado uterino anormal o antes de la histerectomía por EC, se obtendrá un lavado de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio proximales. El lavado se realizará en quirófano bajo anestesia general.

Una vez finalizado el lavado, se coloca un tapón en la jeringa de recolección y se envía la jeringa al laboratorio. El aspirado uterino de 10 ml se centrifugará durante 10 minutos a 300 x g. El sobrenadante y el sedimento celular restante se congelarán a -80 °C.

El análisis del sedimento celular se llevará a cabo aplicando el método sensible de secuenciación paralela masiva publicado por Kinde et al. (2). Se analizarán mutaciones en los siguientes genes: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A y ​​TP53.

Consideraciones sobre seguridad y cuestiones éticas:

Una preocupación con el procedimiento de lavado podría ser que las células tumorales de EC podrían lavarse en la cavidad peritoneal durante el procedimiento.

Durante la histeroscopia, el medio de distensión drena a través de los tubos hacia la cavidad peritoneal en grandes cantidades. Un metanálisis de estudios observacionales no informó diferencias significativas en la frecuencia de citología peritoneal positiva en mujeres con CE que se habían sometido o no a una histeroscopia diagnóstica (3).

Esto indica que el transporte de células EC desde la cavidad uterina a la cavidad peritoneal durante la histeroscopia diagnóstica no necesariamente resulta en implantación y persistencia. En los pocos estudios que informaron un seguimiento a largo plazo, no hubo detrimento de la supervivencia asociado con la histerosalpingografía previa a la estadificación (con derrame intraperitoneal confirmado) (4) o la histeroscopia (5).

Estos hallazgos son muy tranquilizadores de que el lavado de la cavidad uterina y las trompas proximales mediante la técnica ALPINE es seguro.

Conclusión:

Si es posible detectar EC con una sensibilidad y especificidad muy altas mediante el análisis de mutaciones en el lavado de la cavidad uterina y las trompas de Falopio, este resultado representará un hallazgo importante y podría abrir la oportunidad para una detección más temprana de EC, lo que posiblemente resulte en una cambio de etapa a etapas anteriores. Eso conduciría a una mejora del pronóstico, incluso en EC tipo II.

Literatura:

1. Lax SF Vías genéticas moleculares en varios tipos de carcinoma endometrial: desde una clasificación fenotípica a una basada en moléculas. Arco de Virchows. 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. Evaluación del ADN del Test de Papanicolaou para la Detección de Cáncer de Ovario y Endometrio. Sci Transl Med. 2013 9 de enero; 5 (167): 167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et al. Histeroscopia diagnóstica y riesgo de diseminación peritoneal de células tumorales. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Histerografía: un seguimiento de 5 años en pacientes con carcinoma de endometrio. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. ¿La histeroscopia afecta el pronóstico en el cáncer de endometrio aparentemente en etapa temprana? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.