LUDEC-Studie - Pilotstudie zur Lavage der Gebärmutterhöhle zur Diagnose des Endometriumkarzinoms (LUDEC)

Das Endometriumkarzinom (EC) – Karzinom der Gebärmutterschleimhaut – ist die häufigste gynäkologische Malignität in den westlichen Zivilisationsländern. Allein in den USA werden jährlich etwa 42.160 Fälle diagnostiziert und 7.780 Todesfälle.

Typ-I-EC ist östrogenabhängig und mit Zuständen verbunden, die den Östrogenspiegel erhöhen. Die Vorläuferläsion, atypische Endometriumhyperplasie, ist gut beschrieben. EC vom Typ I, oft endometrioid histologisch, meist gut differenziert, wird aufgrund unregelmäßiger Blutungen in der Regel frühzeitig diagnostiziert und hat daher eine gute Prognose.

Typ II EC ist nicht östrogenabhängig und serös oder klarzellig. Im Gegensatz zu Typ-I-Krebs ist die überwiegende Mehrheit, insbesondere seröser Krebs, hochgradig, betrifft postmenopausale Frauen, verursacht keine frühen Symptome, wird in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, verhält sich eher wie epithelialer Eierstockkrebs (EOC) und hat einen sehr schlechte Prognose. Vorläuferläsionen im Endometrium werden als "seröses endometriales intraepitheliales Karzinom" (SEIC) bezeichnet, Läsionen, die der Vorläuferläsion von EOC im Eileiter ziemlich ähnlich sind, werden als "seröses tubales intraepitheliales Karzinom" (STIC) bezeichnet.

Unglücklicherweise erfahren die meisten Patienten mit Typ-II-Epithel-EC, insbesondere den serösen und klarzelligen Karzinomen, wenige oder keine Symptome, bis die Krankheit Metastasen gebildet hat. Das Fehlen früher Symptome und das Fehlen eines zuverlässigen Screening-Tests zur Früherkennung der Krankheit führen dazu, dass Frauen diagnostiziert werden, nachdem sich die Krankheit über die Gebärmutter hinaus ausgebreitet hat und daher eine schlechte Prognose hat. Aus diesen Gründen besteht ein eindeutiger medizinischer Bedarf für eine frühere Diagnose von Typ-II-EC.

Typ-I- und Typ-II-Uterustumoren scheinen auch ein unterschiedliches Muster molekularer Veränderungen aufzuweisen, die der Pathogenese und/oder Progression zugrunde liegen (1). Veränderungen im Tumorsuppressorgen PTEN, Mikrosatelliteninstabilität und K-ras-Veränderungen wurden mit der frühen Entwicklung von Typ-I-Tumoren in Verbindung gebracht, während diese Veränderungen bei Typ-II-Krebserkrankungen ungewöhnlich sind. Andererseits scheinen Mutationen im TP53-Gen in der frühen Pathogenese von uterinen serösen Karzinomen wichtig zu sein. Darüber hinaus wurde eine HER2-Überexpression/Amplifikation mit Typ-II-Tumoren in Verbindung gebracht.

Unregelmäßige Blutungen als Hauptsymptom der EC werden herkömmlicherweise durch "Dilatation und Kürettage" und Hysteroskopie untersucht, ein ziemlich invasives Verfahren, das eine Vollnarkose und eine Krankenhauseinweisung erfordert. Dies ermöglicht die Diagnose von Typ-I- und normalerweise Endometriumkarzinomen im Frühstadium. Blutungen aus serösen Typ-II-EC werden auf die gleiche Weise untersucht, aber in der Regel ist die Krankheit zum Zeitpunkt der Diagnose bereits in einem fortgeschrittenen Stadium.

Der Proof of Concept, dass bösartige Zellen aus dem oberen Genitaltrakt auch in den unteren Genitaltrakt transportiert werden, wurde kürzlich von Kinde I. et al. (2). Die flüssigkeitsbasierte zervikale Zytologie ermöglicht nicht nur die zytologische Untersuchung, sondern auch die Sammlung von DNA. Ein Panel von Genen, die häufig bei Endometrium- und Eierstockkrebs mutiert sind, wurde mit neuen Gesamtexom-Sequenzierungsdaten von 22 Endometriumkrebsarten und zuvor veröffentlichten Daten zu anderen Tumorarten, einschließlich Mutationen im TP53-Gen, zusammengestellt. Dieses Panel wurde verwendet, um nach Mutationen in 24 Endometrium- und 22 Eierstockkrebsarten zu suchen, und identifizierte Mutationen in allen 46 Proben. Mit dem Ziel, einen möglichen Suchtest für EOC und EC zu etablieren, wurde in der DNA, die durch einen flüssigen Pap-Abstrich gewonnen wurde, nach Tumorzellen gesucht. Mit einer sensitiven massiv parallelen Sequenzierungsmethode war es möglich, bei 100 % der Endometriumkarzinome (24 von 24) und bei 41 % der Ovarialkarzinome (9 von 22) dieselben Mutationen in der DNA aus flüssigen Pap-Abstrichproben zu identifizieren.

Ein vielversprechender Ansatz zum Nachweis von EOC wurde von Paul Speiser und Robert Zeillinger (Arbeitsgruppe Molekulare Onkologie, Universitätsklinik für Allgemeine Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Medizinische Universität Wien, Österreich) etabliert. Dieser Ansatz wird als ALPINE-Technik (Austrian Lavage Procedure for the Detection of tubal Intraepithelial Neoplasms) bezeichnet (Manuskript in Vorbereitung). Es umfasst eine Spülung der Gebärmutterhöhle und der proximalen Eileiter und eine anschließende Analyse dieser Spülflüssigkeit auf das Vorhandensein von prämalignen und bösartigen Zellen.

Uterusspülungen wurden vor einem chirurgischen Eingriff wegen Verdachts auf ovarielle Malignität in der Untersuchungsanstalt gesammelt. Nachdem die Malignität bestätigt worden war, wurde eine Gruppe von genetischen Veränderungen, die häufig bei Endometrium- und Eierstockkrebs (siehe unten) gefunden werden, in den Lavage-Proben von 22 Ovarialkarzinompatientinnen durch Tiefensequenzierung durch die Gruppe von Bert Vogelstein (Johns Hopkins University, Baltimore, USA) untersucht. . Das Vorhandensein von genetischen Veränderungen, die auf Eierstockkrebs hindeuten, konnte in 16/22 (~73 %) Lavage-Proben bestätigt werden.

Die Empfindlichkeit beim Nachweis von EOC in dieser Pilotstudie ist beispiellos und hat weitere Studien ausgelöst, die das Potenzial der ALPINE-Technik zum Nachweis von EOC und der Vorläuferläsion von EOC, genannt STIC, untersuchen. Die Tatsache, dass Eierstockkrebszellen – gesammelt durch die ALPINE-Technik – in der Lavage mit einer viel höheren Sensitivität nachgewiesen wurden, verglichen mit der flüssigkeitsbasierten Zervixzytologie, macht die Forscher zuversichtlich, dass der EC-Nachweis in Lavage-Proben ebenfalls möglich sein sollte. Stellt sich heraus, dass in der Lavageprobe bereits SEICs nachweisbar sind, könnte dies sogar zu einer Prävention von Typ II EC führen.

Die Forscher werden etwa 80 Lavage-Proben und die entsprechenden EC-Gewebeproben bei Frauen untersuchen, die sich einer "Dilatation und Kürettage" und einer Hysteroskopie auf abnormale Uterusblutungen und Verdacht auf EC unterziehen. Frauen, bei denen EC diagnostiziert wurde und für die eine Hysterektomie geplant ist, können ebenfalls in die Studie aufgenommen werden. Die Patienten werden in die Studie aufgenommen, bis 40 Fälle von verifizierten ECs und entsprechenden Lavagen gesammelt wurden.

Vor „Dilatation und Kürettage“ und Hysteroskopie bei abnormen Uterusblutungen oder vor Hysterektomie bei EC wird eine Spülung der Gebärmutterhöhle und der proximalen Eileiter durchgeführt. Die Lavage wird im Operationssaal unter Vollnarkose durchgeführt.

Nach Beendigung der Spülung wird die Entnahmespritze mit einer Kappe verschlossen und die Spritze ins Labor geschickt. Das 10-ml-Uterusaspirat wird 10 Minuten lang bei 300 x g zentrifugiert. Der Überstand und das verbleibende Zellpellet werden bei -80°C eingefroren.

Die Analyse des Zellpellets wird mit der empfindlichen massiv parallelen Sequenzierungsmethode durchgeführt, die von Kinde et al. (2). Mutationen in den folgenden Genen werden analysiert: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A und TP53.

Überlegungen zu Sicherheits- und ethischen Fragen:

Ein Problem bei dem Lavage-Verfahren könnte sein, dass Tumorzellen aus EC während des Verfahrens in die Peritonealhöhle gespült werden könnten.

Während der Hysteroskopie fließt das Dehnungsmedium in großen Mengen durch die Schläuche in die Peritonealhöhle. Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien ergab keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit positiver Peritonealzytologie bei Frauen mit EC, die sich einer diagnostischen Hysteroskopie unterzogen oder nicht unterzogen worden waren (3).

Dies weist darauf hin, dass der Transport von EC-Zellen aus der Gebärmutterhöhle in die Bauchhöhle während der diagnostischen Hysteroskopie nicht unbedingt zu einer Implantation und Persistenz führt. In den wenigen Studien, die über ein Langzeit-Follow-up berichteten, gab es keine Beeinträchtigung des Überlebens im Zusammenhang mit der Hysterosalpingographie vor dem Staging (mit bestätigter intraperitonealer Verschüttung) (4) oder Hysteroskopie (5).

Diese Ergebnisse sind sehr beruhigend, dass die Lavage der Gebärmutterhöhle und der proximalen Tuben durch die ALPINE-Technik sicher ist.

Fazit:

Wenn es möglich ist, EC mit einer sehr hohen Sensitivität und Spezifität durch Mutationsanalyse in der Lavage der Gebärmutterhöhle und der Eileiter nachzuweisen, stellt dieses Ergebnis eine wichtige Erkenntnis dar und könnte die Möglichkeit für einen früheren Nachweis von EC eröffnen, was möglicherweise zu einer Stufenverschiebung zu früheren Stufen. Das würde zu einer Verbesserung der Prognose auch bei Typ-II-EK führen.

Literatur:

1. Lax SF Molekulargenetische Signalwege bei verschiedenen Arten des Endometriumkarzinoms: von einer phänotypischen zu einer molekularbasierten Klassifikation. Virchows Arch. 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. Auswertung von DNA aus dem Papanicolaou-Test zum Nachweis von Eierstock- und Endometriumkarzinomen. Wissenschaftliche Transl. Med. 9. Januar 2013;5(167):167ra4
3. Yazbeck C., Dhainaut C., Batallan A. et al. [Diagnostische Hysteroskopie und Risiko einer peritonealen Streuung von Tumorzellen]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Hysterographie: ein 5-Jahres-Follow-up bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A., Tamir S., Dubnik S., et al. Beeinflusst die Hysteroskopie die Prognose bei offensichtlichem Endometriumkarzinom im Frühstadium? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.