LUDEC-undersøgelse - Pilotundersøgelse af udskylning af livmoderhulen til diagnosticering af endometriekarcinom (LUDEC)

Endometriekarcinom (EC) - karcinom i livmoderslimhinden - er den mest almindelige gynækologiske malignitet i vestlige civiliserede lande. Bare i USA diagnosticeres cirka 42.160 tilfælde og 7.780 dødsfald forekommer årligt.

Type I EC er østrogenafhængig og forbundet med tilstande, der forhøjer østrogenniveauet. Precursorlæsionen, atypisk endometriehyperplasi, er velbeskrevet. Type I EC, ofte af endometroid histologi, veldifferentieret i de fleste tilfælde, diagnosticeres normalt på et tidligt tidspunkt på grund af uregelmæssig blødning og har derfor en god prognose.

Type II EC er ikke østrogenafhængig og af serøs eller klar cellehistologi. I modsætning til type I kræftformer er langt de fleste, især af serøse kræftformer, højgradige, rammer postmenopausale kvinder, giver ikke tidlige symptomer, diagnosticeres på et fremskredent stadium, opfører sig mere som epitelial ovariecancer (EOC) og har en meget dårlig prognose. Precursorlæsioner i endometriet omtales som "serøst endometrielt intraepithelialt karcinom" (SEIC), læsioner, der ligner prækursorlæsionen af ​​EOC i æggelederen, kaldet "serøst tubal intraepitelialt karcinom" (STIC).

Desværre oplever de fleste patienter med type II epitelial EC, især de serøse og klare cellekarcinomer, få eller ingen symptomer, indtil sygdommen er metastaseret. Manglen på tidlige symptomer og fraværet af en pålidelig screeningstest til at opdage sygdommen tidligt, resulterer i, at kvinder bliver diagnosticeret, efter at sygdommen har spredt sig ud over livmoderen og derfor har en dårlig prognose. Af disse grunde er der et klart medicinsk behov for tidligere diagnosticering af type II EC.

Type I og type II uterintumorer synes også at have et andet mønster af molekylære ændringer, der ligger til grund for patogenese og/eller progression (1). Ændringer i tumorsuppressorgenet PTEN, mikrosatellit-ustabilitet og K-ras-ændringer er blevet forbundet med den tidlige udvikling af type I-tumorer, mens disse ændringer er ualmindelige i type II-kræft. På den anden side synes mutationer i TP53-genet at være vigtige i den tidlige patogenese af serøse livmoderkarcinomer. Desuden er HER2-overekspression/amplifikation blevet forbundet med type II-tumorer.

Uregelmæssig blødning som hovedsymptom på EC undersøges konventionelt ved "udvidelse og curettage" og hysteroskopi, en ret invasiv procedure, der kræver generel anæstesi og hospitalsindlæggelse. Dette giver mulighed for diagnosticering af tidlig stadium type I og sædvanligvis endometroid karcinom. Blødning fra serøs type II EC undersøges på samme måde, men normalt har sygdommen allerede udviklet sig til et fremskredent stadium på diagnosetidspunktet.

Beviset på konceptet, at ondartede celler fra den øvre kønsorganer bliver transporteret selv ind i den nedre kønsorganer, blev for nylig udgivet af Kinde I. et al. (2). Væskebaseret cervikal cytologi tillader ikke kun cytologisk evaluering, men også indsamling af DNA. Et panel af gener, der almindeligvis er muteret i endometrie- og ovariecancer, blev samlet med nye heleksom-sekventeringsdata fra 22 endometriecancere og tidligere offentliggjorte data om andre tumortyper, inklusive mutationer i TP53-genet. Dette panel blev brugt til at søge efter mutationer i 24 endometrie- og 22 ovariecancer og identificerede mutationer i alle 46 prøver. Med henblik på at etablere en mulig screeningstest for EOC og EC blev der søgt efter tumorceller i DNA'et opnået gennem flydende Pap-smear. Med en sensitiv massivt parallel sekventeringsmetode var det muligt at identificere de samme mutationer i DNA'et fra flydende Pap-smear-prøver i 100 % af endometriecancere (24 af 24) og i 41 % af ovariecancer (9 af 22).

En lovende tilgang til påvisning af EOC er blevet etableret af Paul Speiser og Robert Zeillinger (Molecular Oncology Group, Department of General Gynecology and Gynaecologic Oncology, Medical University of Vienna, Austria). Denne tilgang kaldes ALPINE-teknikken (østrigsk lavage-procedure til påvisning af tubale intraepiteliale neoplasmer) (manuskript under udarbejdelse). Det omfatter en skylning af livmoderhulen og de proksimale æggeledere og efterfølgende analyse af denne skyllevæske for tilstedeværelsen af ​​præ-maligne og ondartede celler.

Livmoderskylninger blev opsamlet før et kirurgisk indgreb for mistanke om ovarie malignitet på efterforskernes institution. Efter at malignitet var bekræftet, blev et panel af genetiske ændringer, der hyppigt findes i endometrie- og ovariecancer (se nedenfor) undersøgt i udskylningsprøver fra 22 ovariekarcinompatienter gennem dyb sekventering af gruppen af ​​Bert Vogelstein (Johns Hopkins University, Baltimore, USA) . Tilstedeværelsen af ​​genetiske ændringer, som er indikativ for ovariecancer, kunne bekræftes i 16/22 (~73%) skylleprøver.

Følsomheden ved påvisning af EOC i dette pilotstudie er hidtil uset og har udløst yderligere undersøgelser, der undersøger potentialet af ALPINE-teknikken til påvisning af EOC og forstadiet til EOC, kaldet STIC. Det faktum, at ovariecancerceller - indsamlet gennem ALPINE-teknikken - blev påvist med en meget højere følsomhed i udskylningen sammenlignet med væskebaseret cervikal cytologi, gør efterforskerne overbeviste om, at EC-påvisning i skylleprøver også burde være mulig. Hvis det viser sig, at SEIC'er allerede kan påvises i skylleprøven, kan dette endda resultere i forebyggelse af type II EC.

Efterforskerne vil studere omkring 80 skylleprøver og de tilsvarende EC-vævsprøver hos kvinder, der gennemgår "dilatation og curettage" og hysteroskopi for unormal uterinblødning og mistanke om EC. Kvinder, der blev diagnosticeret med EC og er planlagt til hysterektomi, kan også inkluderes i undersøgelsen. Patienter vil blive rekrutteret til undersøgelsen, indtil 40 tilfælde af verificerede EC'er og tilsvarende udskylninger er indsamlet.

Før "udvidelse og curettage" og hysteroskopi for unormal uterinblødning eller før hysterektomi for EC, vil der blive foretaget en skylning af livmoderhulen og proksimale æggeledere. Udskylningen vil blive udført på operationsstuen under generel anæstesi.

Efter udskylningen sættes en hætte på opsamlingssprøjten, og sprøjten sendes til laboratoriet. 10 ml uterusaspirat vil blive centrifugeret i 10 minutter ved 300 x g. Supernatanten og den resterende cellepellet vil blive frosset ved -80°C.

Analyse af cellepelleten vil blive udført ved anvendelse af den følsomme massivt parallelle sekventeringsmetode offentliggjort af Kinde et al. (2). Mutationer i følgende gener vil blive analyseret: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A og TP53.

Overvejelser om sikkerhed og etiske spørgsmål:

En bekymring med skylleproceduren kan være, at tumorceller fra EC kan blive vasket ind i bughulen under proceduren.

Under hysteroskopi dræner distentionsmediet gennem rørene ind i bughulen i store mængder. En meta-analyse af observationsstudier rapporterede ingen signifikant forskel i hyppigheden af ​​positiv peritoneal cytologi hos kvinder med EC, som havde eller ikke havde gennemgået diagnostisk hysteroskopi (3).

Dette indikerer, at transport af EC-celler fra livmoderhulen ind i peritonealhulen under diagnostisk hysteroskopi ikke nødvendigvis resulterer i implantation og persistens. I de få studier, der har rapporteret langtidsopfølgning, var der ingen skade på overlevelsen forbundet med hysterosalpingografi (med bekræftet intraperitonealt spild) (4) eller hysteroskopi (5).

Disse resultater er meget betryggende, at udskylning af livmoderhulen og proksimale rør ved ALPINE-teknikken er sikker.

Konklusion:

Hvis det er muligt at påvise EC med en meget høj følsomhed og specificitet ved mutationsanalyse i udskylningen af ​​livmoderhulen og æggelederne, vil dette resultat repræsentere et vigtigt fund og kan åbne mulighed for tidligere påvisning af EC, hvilket muligvis kan resultere i en faseskift til tidligere stadier. Det ville føre til en forbedring af prognosen, selv i type II EC.

Litteratur:

1. Lax SF Molekylær genetiske veje i forskellige typer endometriecarcinom: fra en fænotypisk til en molekylær-baseret klassificering. Virchows Arch. 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. Evaluering af DNA fra Papanicolaou-testen til påvisning af ovarie- og endometriecancer. Sci Transl Med. 2013 Jan 9;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et al. [Diagnostisk hysteroskopi og risiko for peritoneal spredning af tumorceller]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Hysterografi: en 5-års opfølgning hos patienter med endometriekarcinom. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. Påvirker hysteroskopi prognosen ved tilsyneladende tidligt stadium endometriecancer? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.