LUDEC-studie - Pilotstudie van de lavage van de baarmoederholte voor de diagnose van endometriumcarcinoom (LUDEC)

Endometriumcarcinoom (EC) - carcinoom van het baarmoederslijmvlies - is de meest voorkomende gynaecologische maligniteit in westerse geciviliseerde landen. Alleen al in de VS worden jaarlijks ongeveer 42.160 gevallen gediagnosticeerd en 7.780 sterfgevallen.

Type I EC is oestrogeenafhankelijk en geassocieerd met aandoeningen die de oestrogeenspiegels verhogen. De voorloperlaesie, atypische endometriumhyperplasie, is goed beschreven. Type I EC, vaak met endometroïde histologie, in de meeste gevallen goed gedifferentieerd, wordt meestal in een vroeg stadium gediagnosticeerd vanwege onregelmatige bloedingen en heeft daarom een ​​goede prognose.

Type II EC is niet oestrogeenafhankelijk en heeft een sereuze of heldere celhistologie. In tegenstelling tot type I-kankers, is de overgrote meerderheid, vooral van sereuze kankers, van hoge graad, treft postmenopauzale vrouwen, veroorzaakt geen vroege symptomen, wordt in een vergevorderd stadium gediagnosticeerd, gedraagt ​​zich meer als epitheliaal ovariumcarcinoom (EOC) en heeft een zeer slechte prognose. Voorloperlaesies in het endometrium worden "sereus endometrium intra-epitheliaal carcinoom" (SEIC) genoemd, laesies die vrij gelijkaardig zijn aan de voorloperlaesie van EOC in de eileider, "sereus tubaal intra-epitheliaal carcinoom" (STIC) genoemd.

Helaas ervaren de meeste patiënten met type II epitheliale EC, met name de sereuze en heldere celcarcinomen, weinig of geen symptomen totdat de ziekte is uitgezaaid. Het ontbreken van vroege symptomen en het ontbreken van een betrouwbare screeningstest om de ziekte vroegtijdig op te sporen, leidt ertoe dat vrouwen de diagnose krijgen nadat de ziekte zich buiten de baarmoeder heeft verspreid en daarom een ​​slechte prognose heeft. Om deze redenen is er een duidelijke medische behoefte aan een eerdere diagnose van type II EC.

Type I en type II baarmoedertumoren lijken ook een ander patroon van moleculaire veranderingen te hebben die ten grondslag liggen aan pathogenese en/of progressie (1). Veranderingen in het tumorsuppressorgen PTEN, microsatellietinstabiliteit en K-ras-veranderingen zijn in verband gebracht met de vroege ontwikkeling van type I-tumoren, terwijl deze veranderingen ongebruikelijk zijn bij type II-kankers. Aan de andere kant lijken mutaties in het TP53-gen belangrijk te zijn bij de vroege pathogenese van baarmoedersereuze carcinomen. Bovendien is overexpressie/amplificatie van HER2 in verband gebracht met type II-tumoren.

Onregelmatige bloeding als het belangrijkste symptoom van EC wordt conventioneel onderzocht door "dilatatie en curettage" en hysteroscopie, een nogal invasieve procedure die algemene anesthesie en ziekenhuisopname vereist. Dit maakt de diagnose van type I in een vroeg stadium en meestal endometroïd carcinoom mogelijk. Bloedingen van sereus type II EC worden op dezelfde manier onderzocht, maar meestal is de ziekte al in een vergevorderd stadium op het moment van diagnose.

Het proof of concept dat kwaadaardige cellen van het bovenste geslachtsorgaan zelfs in het onderste geslachtsorgaan worden getransporteerd, is onlangs gepubliceerd door Kinde I. et al. (2). Op vloeistof gebaseerde cervicale cytologie maakt niet alleen cytologische evaluatie mogelijk, maar ook het verzamelen van DNA. Een panel van genen die gewoonlijk worden gemuteerd in endometrium- en eierstokkanker werd samengesteld met nieuwe sequentiegegevens van het gehele exoom van 22 endometriumkankers en eerder gepubliceerde gegevens over andere tumortypen, waaronder mutaties in het TP53-gen. Dit panel werd gebruikt om te zoeken naar mutaties in 24 endometrium- en 22 eierstokkankers en identificeerde mutaties in alle 46 monsters. Met het oog op het opzetten van een mogelijke screeningstest voor EOC en EC, werden tumorcellen gezocht in het DNA dat werd verkregen door middel van vloeibaar uitstrijkje. Met een gevoelige massaal parallelle sequentiemethode was het mogelijk om dezelfde mutaties in het DNA van vloeibare Pap-uitstrijkjes te identificeren in 100% van de endometriumkankers (24 van de 24) en in 41% van de eierstokkankers (9 van de 22).

Een veelbelovende aanpak voor de detectie van EOC is ontwikkeld door Paul Speiser en Robert Zeillinger (Molecular Oncology Group, Afdeling Algemene Gynaecologie en Gynaecologische Oncologie, Medische Universiteit van Wenen, Oostenrijk). Deze benadering wordt de ALPINE-techniek genoemd (Austrian Lavage Procedure for the Detection of tubal Intraepithelial Neoplasms) (manuscript in voorbereiding). Het omvat een lavage van de baarmoederholte en proximale eileiders en daaropvolgende analyse van deze lavagevloeistof op de aanwezigheid van premaligne en kwaadaardige cellen.

Baarmoederspoelingen werden verzameld vóór een chirurgische ingreep wegens vermoedelijke ovariële maligniteit in de onderzoeksinstelling. Nadat maligniteit was bevestigd, werd een panel van genetische veranderingen die vaak worden aangetroffen bij endometrium- en eierstokkanker (zie hieronder) bestudeerd in de lavagemonsters van 22 patiënten met ovariumcarcinoom door middel van diepe sequencing door de groep van Bert Vogelstein (Johns Hopkins University, Baltimore, VS). . De aanwezigheid van genetische veranderingen, indicatief voor eierstokkanker, kon worden bevestigd in 16/22 (~73%) lavagemonsters.

De gevoeligheid bij het detecteren van EOC in deze pilotstudie is ongekend en heeft tot verdere studies geleid, waarin het potentieel van de ALPINE-techniek voor het detecteren van EOC en de voorloperlaesie van EOC, STIC genaamd, wordt onderzocht. Het feit dat eierstokkankercellen - verzameld via de ALPINE-techniek - werden gedetecteerd met een veel hogere gevoeligheid in de lavage, in vergelijking met op vloeistof gebaseerde cervicale cytologie, geeft de onderzoekers het vertrouwen dat EC-detectie in lavagemonsters ook mogelijk moet zijn. Als blijkt dat er al SEIC's in het lavagepreparaat kunnen worden gedetecteerd, kan dit zelfs leiden tot preventie van type II EC.

De onderzoekers zullen ongeveer 80 lavagemonsters en de overeenkomstige EC-weefselmonsters bestuderen bij vrouwen die "dilatatie en curettage" en hysteroscopie ondergaan voor abnormale uteriene bloedingen en vermoedelijke EC. Vrouwen bij wie EC is vastgesteld en die een hysterectomie moeten ondergaan, kunnen ook in het onderzoek worden opgenomen. Patiënten zullen in het onderzoek worden gerekruteerd totdat er 40 gevallen van geverifieerde EC's en overeenkomstige lavages zijn verzameld.

Vóór "dilatatie en curettage" en hysteroscopie voor abnormale baarmoederbloeding of vóór hysterectomie voor EC, zal een lavage van de baarmoederholte en proximale eileiders worden verkregen. De lavage vindt plaats in de operatiekamer onder algehele narcose.

Nadat de lavage is voltooid, wordt een dop op de opvangspuit geplaatst en wordt de spuit naar het laboratorium gestuurd. De 10 ml uteriene aspiraat wordt gedurende 10 minuten gecentrifugeerd bij 300 x g. Het supernatant en de resterende celpellet worden bij -80°C ingevroren.

Analyse van de celpellet zal worden uitgevoerd met behulp van de gevoelige massaal parallelle sequentiebepalingsmethode gepubliceerd door Kinde et al. (2). Mutaties in de volgende genen zullen worden geanalyseerd: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A en TP53.

Overwegingen met betrekking tot veiligheid en ethische kwesties:

Een zorg bij de lavageprocedure kan zijn dat tumorcellen van EC tijdens de procedure in de peritoneale holte terecht kunnen komen.

Tijdens hysteroscopie worden de uitzettingsmedia in grote hoeveelheden door de buizen afgevoerd naar de peritoneale holte. Een meta-analyse van observationele studies rapporteerde geen significant verschil in de frequentie van positieve peritoneale cytologie bij vrouwen met EC die al dan niet een diagnostische hysteroscopie hadden ondergaan (3).

Dit geeft aan dat transport van EC-cellen van de baarmoederholte naar de peritoneale holte tijdens diagnostische hysteroscopie niet noodzakelijkerwijs leidt tot implantatie en persistentie. In de weinige onderzoeken die langdurige follow-up hebben gerapporteerd, was er geen nadelig effect op de overleving in verband met pre-stadiëring van hysterosalpingografie (met bevestigde intraperitoneale lekkage) (4) of hysteroscopie (5).

Deze bevindingen zijn zeer geruststellend dat de lavage van de baarmoederholte en proximale buizen door de ALPINE-techniek veilig is.

Conclusie:

Als het mogelijk is om EC te detecteren met een zeer hoge gevoeligheid en specificiteit door middel van mutatieanalyse in de lavage van de baarmoederholte en de eileiders, zal dit resultaat een belangrijke bevinding zijn en de mogelijkheid openen voor eerdere detectie van EC, mogelijk resulterend in een faseverschuiving naar eerdere stadia. Dat zou leiden tot een verbetering van de prognose, ook bij type II EC.

Literatuur:

1. Lax SF Moleculair genetische routes in verschillende soorten endometriumcarcinoom: van een fenotypische tot een moleculaire classificatie. Virchows-boog. 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. Evaluatie van DNA van de Papanicolaou-test om ovarium- en endometriumkanker op te sporen. Sci Vertaal Med. 9 januari 2013;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et al. Diagnostische hysteroscopie en risico op peritoneale verspreiding van tumorcellen. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Hysterografie: een follow-up van 5 jaar bij patiënten met endometriumcarcinoom. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. Heeft hysteroscopie invloed op de prognose bij endometriumkanker in een vroeg stadium? Int J Gynecol Kanker 2008; 18:813.