LUDEC-tutkimus – Kohdunontelon huuhtelun pilottitutkimus kohdun limakalvon karsinooman diagnosoimiseksi (LUDEC)

Endometriumin karsinooma (EC) - kohdun limakalvon karsinooma - on yleisin gynekologinen pahanlaatuinen syöpä läntisissä sivistysmaissa. Vain Yhdysvalloissa diagnosoidaan noin 42 160 tapausta ja 7 780 kuolemaa tapahtuu vuosittain.

Tyypin I EC on estrogeeniriippuvainen ja liittyy tiloihin, jotka nostavat estrogeenitasoja. Esiastevaurio, epätyypillinen kohdun limakalvon liikakasvu, on kuvattu hyvin. Tyypin I EC, usein endometrioidinen histologia, useimmissa tapauksissa hyvin erilaistuva, diagnosoidaan yleensä varhaisessa vaiheessa epäsäännöllisen verenvuodon vuoksi ja siksi sillä on hyvä ennuste.

Tyypin II EC ei ole estrogeeniriippuvainen ja sen histologia on seroosi tai selkeä. Toisin kuin tyypin I syövät, valtaosa, erityisesti seroosisyövistä, ovat korkealaatuisia, vaikuttavat postmenopausaalisilla naisilla, eivät aiheuta varhaisia ​​oireita, ne diagnosoidaan pitkälle edenneessä vaiheessa, käyttäytyvät enemmän kuin epiteeli munasarjasyöpä (EOC) ja niillä on erittäin huono ennuste. Kohdun limakalvon esiastevaurioita kutsutaan "seroosiksi kohdun limakalvon intraepiteliaaliseksi karsinoomaksi" (SEIC), leesiot, jotka ovat melko samanlaisia ​​kuin munanjohtimessa olevan EOC:n esiasteleesio, jota kutsutaan "seroosiksi munanjohtimien intraepiteliaaliseksi karsinoomaksi" (STIC).

Valitettavasti useimmilla potilailla, joilla on tyypin II epiteeli-EC, erityisesti seroosit ja kirkkaat solukarsinoomat, on vähän tai ei ollenkaan oireita, kunnes tauti on metastasoitunut. Varhaisten oireiden puuttuminen ja luotettavan seulontatestin puuttuminen taudin varhaisessa havaitsemisessa johtavat siihen, että naiset diagnosoidaan sen jälkeen, kun tauti on levinnyt kohdun ulkopuolelle ja siksi ennuste on huono. Näistä syistä on olemassa selvä lääketieteellinen tarve tyypin II EC:n aikaisemmalle diagnoosille.

Tyypin I ja tyypin II kohdun kasvaimilla näyttää myös olevan erilainen molekyylimuutosmalli, joka on patogeneesin ja/tai etenemisen taustalla (1). Muutokset kasvainsuppressorigeenissä PTEN, mikrosatelliittien epävakaus ja K-ras-muutokset on liitetty tyypin I kasvainten varhaiseen kehittymiseen, kun taas nämä muutokset ovat harvinaisia ​​tyypin II syövissä. Toisaalta mutaatiot TP53-geenissä näyttävät olevan tärkeitä kohdun seroosikarsinoomien varhaisessa patogeneesissä. Lisäksi HER2:n yli-ilmentymistä/amplifikaatiota on liitetty tyypin II kasvaimiin.

Epäsäännöllistä verenvuotoa EC:n pääoireena tutkitaan tavanomaisesti "laajennuksella ja kyretaatiolla" ja hysteroskoopilla, joka on melko invasiivinen toimenpide, joka vaatii yleisanestesian ja sairaalahoidon. Tämä mahdollistaa varhaisen vaiheen tyypin I ja yleensä endometrioidikarsinooman diagnosoinnin. Verenvuoto seroosista tyypin II EC:stä tutkitaan samalla tavalla, mutta yleensä sairaus on edennyt jo pitkälle edenneeseen vaiheeseen diagnoosihetkellä.

Kinde I. et ai. julkaisi äskettäin todisteen siitä, että pahanlaatuiset solut ylemmästä sukupuolielimestä kulkeutuvat jopa alempaan sukupuolielimiin. (2). Nestepohjainen kohdunkaulan sytologia mahdollistaa sytologisen arvioinnin lisäksi myös DNA:n keräämisen. Paneeli geenejä, jotka ovat yleisesti mutatoituneita kohdun limakalvo- ja munasarjasyövissä, koottiin uusilla koko eksomin sekvensointitiedoilla 22 kohdun limakalvosyövästä ja aiemmin julkaistuista muista kasvaintyypeistä, mukaan lukien TP53-geenin mutaatioista. Tätä paneelia käytettiin mutaatioiden etsimiseen 24 kohdun limakalvosyövästä ja 22 munasarjasyövästä, ja mutaatiot tunnistettiin kaikista 46 näytteestä. Tarkoituksena oli luoda mahdollinen seulontatesti EOC:lle ja EC:lle, kasvainsoluja etsittiin nestemäisellä Pap-näytteellä saadusta DNA:sta. Herkällä massiivisesti rinnakkaissekvensointimenetelmällä pystyttiin tunnistamaan samat mutaatiot nestemäisten Pap-näytteen DNA:sta 100 %:ssa kohdun limakalvosyövistä (24/24) ja 41 %:ssa munasarjasyövistä (9/22).

Paul Speiser ja Robert Zeillinger (Molecular Oncology Group, yleisen gynekologian ja gynekologisen onkologian osasto, Wienin lääketieteellinen yliopisto, Itävalta) ovat kehittäneet lupaavan lähestymistavan EOC:n havaitsemiseen. Tätä lähestymistapaa kutsutaan ALPINE-tekniikaksi (Austrian Lavage Procedure for the Detection of munanjoen intraepiteliaaliset kasvaimet) (käsikirjoitus valmisteilla). Se sisältää kohdun ontelon ja proksimaalisten munanjohtimien huuhtelun ja tämän huuhtelunesteen myöhemmän analyysin pahanlaatuisten ja pahanlaatuisten solujen esiintymisen varalta.

Kohdun huuhteluvedet kerättiin ennen kirurgista toimenpidettä epäillyn munasarjasyövän vuoksi tutkijalaitoksessa. Kun pahanlaatuisuus oli varmistettu, Bert Vogelsteinin ryhmä (Johns Hopkins University, Baltimore, USA) tutki 22 munasarjasyöpäpotilaan huuhtelunäytteistä paneelia geneettisistä muutoksista, joita esiintyy usein kohdun limakalvo- ja munasarjasyövissä (katso alla). . Munasarjasyöpään viittaavien geneettisten muutosten esiintyminen voitiin vahvistaa 16/22 (~73 %) huuhtelunäytteestä.

Tämän pilottitutkimuksen herkkyys EOC:n havaitsemisessa on ennennäkemätön, ja se on käynnistänyt lisätutkimuksia, joissa on tutkittu ALPINE-tekniikan potentiaalia EOC:n ja EOC:n esiasteleesion, nimeltään STIC, havaitsemisessa. Se tosiasia, että ALPINE-tekniikalla kerätyt munasarjasyöpäsolut havaittiin huuhtelussa paljon suuremmalla herkkyydellä verrattuna nestepohjaiseen kohdunkaulan sytologiaan, saa tutkijat luottamaan siihen, että myös huuhtelunäytteen EC-detektio pitäisi olla mahdollista. Jos käy ilmi, että huuhtelunäytteestä voidaan havaita jo SEIC-arvoja, tämä voi jopa estää tyypin II EC:n.

Tutkijat tutkivat noin 80 huuhtelunäytettä ja vastaavia EC-kudosnäytteitä naisilta, joille tehdään "laajennukset ja kyretaatio" ja hysteroskooppi epänormaalin kohdun verenvuodon ja epäillyn EC-verenvuodon vuoksi. Naiset, joilla on diagnosoitu EC ja joille on suunniteltu kohdunpoisto, voidaan myös ottaa mukaan tutkimukseen. Potilaita rekrytoidaan tutkimukseen, kunnes 40 varmennettua EC-tapausta ja vastaavat huuhtelut kerätään.

Ennen "laajentamista ja kyrettiä" ja hysteroskopiaa epänormaalin kohdun verenvuodon vuoksi tai ennen kohdunpoistoa EC:n vuoksi, kohdun ontelo ja proksimaaliset munanjohtimet huuhdellaan. Huuhtelu suoritetaan leikkaussalissa yleisanestesiassa.

Huuhtelun päätyttyä keräysruiskuun laitetaan korkki ja ruisku lähetetään laboratorioon. 10 ml:n kohdun aspiraattia sentrifugoidaan 10 minuuttia 300 x g:ssä. Supernatantti ja jäljelle jäänyt solupelletti jäädytetään -80 °C:ssa.

Solupelletin analyysi suoritetaan käyttämällä herkkää massiivisesti rinnakkaista sekvensointimenetelmää, jonka ovat julkaisseet Kinde et ai. (2). Mutaatiot analysoidaan seuraavissa geeneissä: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A ja TP53.

Huomioita turvallisuus- ja eettisistä asioista:

Yksi huuhtelumenettelyn huolenaihe saattaa olla se, että EC:stä peräisin olevat kasvainsolut voivat huuhtoutua vatsaonteloon toimenpiteen aikana.

Hysteroskoopin aikana turvotusaine valuu suuria määriä putkien kautta vatsaonteloon. Havainnointitutkimusten meta-analyysissä ei havaittu merkitsevää eroa positiivisen peritoneaalisen sytologian esiintymistiheydessä EC:tä sairastavilla naisilla, joille oli tehty diagnostinen hysteroskopia tai joita ei ollut tehty (3).

Tämä osoittaa, että EC-solujen kuljetus kohdun ontelosta vatsaonteloon diagnostisen hysteroskoopin aikana ei välttämättä johda implantaatioon ja pysyvyyteen. Niissä harvoissa tutkimuksissa, joissa on raportoitu pitkäaikaisesta seurannasta, ei ollut mitään haittaa eloonjäämiselle, joka liittyi esivaiheen hysterosalpingografiaan (vahvistettu intraperitoneaalinen vuoto) (4) tai hysteroskoopia (5).

Nämä havainnot ovat erittäin vakuuttavia siitä, että kohdun ontelon ja proksimaalisten putkien huuhtelu ALPINE-tekniikalla on turvallista.

Johtopäätös:

Jos on mahdollista havaita EC erittäin herkästi ja spesifisinä mutaatioanalyysillä kohdun ontelon ja munanjohtimien huuhtelussa, tämä tulos on tärkeä havainto ja saattaa avata mahdollisuuden EC:n havaitsemiseen aikaisemmin, mikä mahdollisesti johtaa vaiheen siirtyminen aikaisempiin vaiheisiin. Tämä johtaisi ennusteen paranemiseen jopa tyypin II EC:ssä.

Kirjallisuus:

1. Lax SF Molekyyligeneettiset reitit erityyppisissä kohdun limakalvon karsinoomassa: fenotyyppisestä molekyylipohjaiseen luokitukseen. Virchows Arch. 2004; 444(3):213.
2. Kinde I et ai. DNA:n arviointi Papanicolaou-testistä munasarja- ja kohdun limakalvosyöpien havaitsemiseksi. Sci Transl Med. 2013 tammikuu 9;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et ai. [Diagnostinen hysteroskoopia ja kasvainsolujen peritoneaalisen leviämisen riski]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Hysterografia: 5 vuoden seuranta potilailla, joilla on kohdun limakalvosyöpä. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et ai. Vaikuttaako hysteroskoopia näennäisen varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyövän ennusteeseen? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.