Исследование LUDEC - Пилотное исследование лаважа полости матки для диагностики рака эндометрия (LUDEC)

Эндометриальная карцинома (ЭК) - карцинома слизистой оболочки матки - является наиболее распространенным гинекологическим злокачественным новообразованием в западных цивилизованных странах. Только в США ежегодно диагностируется примерно 42 160 случаев и 7 780 случаев смерти.

Тип I EC зависит от эстрогена и связан с состояниями, которые повышают уровень эстрогена. Предшествующее поражение, атипическая гиперплазия эндометрия, хорошо описано. Тип I EC, часто эндометроидной гистологии, хорошо дифференцированный в большинстве случаев, обычно диагностируется на ранней стадии из-за нерегулярных кровотечений и, следовательно, имеет хороший прогноз.

Тип II EC не зависит от эстрогена и имеет серозную или светлоклеточную гистологию. В отличие от рака I типа, подавляющее большинство, особенно серозных раков, являются высокозлокачественными, поражают женщин в постменопаузе, не вызывают ранних симптомов, диагностируются на поздних стадиях, ведут себя больше как эпителиальный рак яичников (ЭРЯ) и имеют очень Неблагоприятный прогноз. Поражения-предшественники в эндометрии называются «серозной интраэпителиальной карциномой эндометрия» (SEIC), поражения очень похожи на поражения-предшественники EOC в маточной трубе, называемые «серозной интраэпителиальной трубной карциномой» (STIC).

К сожалению, у большинства пациентов с эпителиальным РЭ II типа, в частности с серозной и светлоклеточной карциномой, до тех пор, пока болезнь не метастазирует, симптомы практически отсутствуют. Отсутствие ранних симптомов и отсутствие надежного скринингового теста для раннего выявления заболевания приводит к тому, что у женщин диагноз ставится после того, как заболевание распространилось за пределы матки, и, следовательно, имеет плохой прогноз. По этим причинам существует явная медицинская потребность в более ранней диагностике РЭ II типа.

Опухоли матки типа I и типа II также, по-видимому, имеют различный характер молекулярных изменений, лежащих в основе патогенеза и/или прогрессирования (1). Изменения в гене-супрессоре опухолей PTEN, микросателлитная нестабильность и изменения K-ras были связаны с ранним развитием опухолей типа I, в то время как эти изменения необычны для рака типа II. С другой стороны, мутации в гене TP53, по-видимому, важны в раннем патогенезе серозных карцином матки. Более того, сверхэкспрессия/амплификация HER2 была связана с опухолями II типа.

Нерегулярное кровотечение как основной симптом ЭК обычно исследуется с помощью «расширения и выскабливания» и гистероскопии, довольно инвазивной процедуры, требующей общей анестезии и госпитализации. Это позволяет диагностировать раннюю стадию типа I и, как правило, эндометроидную карциному. Кровотечение из серозного РЭ II типа исследуется таким же образом, но обычно на момент постановки диагноза заболевание уже перешло в запущенную стадию.

Доказательство концепции того, что злокачественные клетки из верхних половых путей попадают даже в нижние половые пути, было недавно опубликовано Kinde I. et al. (2). Жидкостная цитология шейки матки позволяет не только проводить цитологическую оценку, но и собирать ДНК. Панель генов, которые обычно мутируют при раке эндометрия и яичников, была собрана с новыми данными секвенирования всего экзома из 22 раков эндометрия и ранее опубликованными данными о других типах опухолей, включая мутации в гене TP53. Эта панель использовалась для поиска мутаций в 24 случаях рака эндометрия и 22 раках яичников и выявила мутации во всех 46 образцах. С целью установления возможного скринингового теста на EOC и EC, опухолевые клетки искали в ДНК, полученной с помощью жидкого мазка Папаниколау. С помощью чувствительного метода массивного параллельного секвенирования удалось идентифицировать одни и те же мутации в ДНК из образцов жидкого мазка Папаниколау в 100% случаев рака эндометрия (24 из 24) и в 41% случаев рака яичников (9 из 22).

Многообещающий подход к выявлению ЭРЯ был предложен Paul Speiser и Robert Zeillinger (Группа молекулярной онкологии, отделение общей гинекологии и гинекологической онкологии, Медицинский университет Вены, Австрия). Этот подход называется методом ALPINE (Австрийская процедура лаважа для обнаружения трубных интраэпителиальных новообразований) (рукопись готовится). Он включает промывание полости матки и проксимальных отделов маточных труб с последующим анализом этой лаважной жидкости на наличие предраковых и злокачественных клеток.

Лаважи матки были собраны перед хирургическим вмешательством по поводу подозрения на злокачественное новообразование яичников в исследовательском учреждении. После того, как злокачественность была подтверждена, группа генетических изменений, часто обнаруживаемых при раке эндометрия и яичников (см. ниже), была изучена в образцах лаважа 22 пациентов с раком яичников посредством глубокого секвенирования группой Берта Фогельштейна (Университет Джона Хопкинса, Балтимор, США). . Наличие генетических изменений, характерных для рака яичников, удалось подтвердить в 16/22 (~73%) образцах лаважа.

Чувствительность при обнаружении ЭРЯ в этом экспериментальном исследовании является беспрецедентной и вызвала дальнейшие исследования, изучающие потенциал метода ALPINE в обнаружении ЭРЯ и предшествующего поражения ЭРЯ, называемого STIC. Тот факт, что клетки рака яичников, собранные с помощью метода ALPINE, были обнаружены в лаваже с гораздо более высокой чувствительностью по сравнению с жидкостной цитологией шейки матки, дает исследователям уверенность в том, что обнаружение ЭК в образцах лаважа также должно быть возможным. Если выяснится, что СЭИК уже могут быть обнаружены в образце лаважа, это может даже привести к предотвращению КЭ II типа.

Исследователи изучат около 80 образцов лаважа и соответствующие образцы тканей ЭК у женщин, которые проходят «расширение и выскабливание» и гистероскопию по поводу аномального маточного кровотечения и подозрения на ЭК. Женщины, у которых был диагностирован РЭ и которым запланирована гистерэктомия, также могут быть включены в исследование. Пациентов будут набирать в исследование до тех пор, пока не будет собрано 40 случаев подтвержденных ЭК и соответствующих лаважей.

Перед «расширением и выскабливанием» и гистероскопией при аномальном маточном кровотечении или перед гистерэктомией при ЭК проводится промывание полости матки и проксимальных отделов фаллопиевых труб. Лаваж будет выполняться в операционной под общим наркозом.

После окончания лаважа на шприц для сбора надевают колпачок и шприц отправляют в лабораторию. 10 мл аспирата матки центрифугируют в течение 10 минут при 300 g. Супернатант и оставшийся клеточный осадок замораживают при температуре -80°C.

Анализ клеточного осадка будет проводиться с использованием чувствительного метода массивного параллельного секвенирования, опубликованного Kinde et al. (2). Будут проанализированы мутации в следующих генах: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A и TP53.

Соображения по безопасности и этическим вопросам:

Одной из проблем, связанных с процедурой лаважа, может быть то, что опухолевые клетки из ЭК могут попасть в брюшную полость во время процедуры.

Во время гистероскопии среды вздутия стекают по трубкам в брюшную полость в большом количестве. Мета-анализ обсервационных исследований не показал существенной разницы в частоте положительной перитонеальной цитологии у женщин с РЭ, которые подвергались или не подвергались диагностической гистероскопии (3).

Это указывает на то, что транспорт клеток ЭК из полости матки в полость брюшины во время диагностической гистероскопии не обязательно приводит к имплантации и персистенции. В нескольких исследованиях, в которых сообщалось о длительном наблюдении, не было отмечено ущерба для выживаемости, связанного с предварительной стадией гистеросальпингографии (с подтвержденным внутрибрюшинным выбросом) (4) или гистероскопией (5).

Эти данные очень обнадеживают, что лаваж полости матки и проксимальных труб по методике ALPINE безопасен.

Заключение:

Если возможно обнаружить РЭ с очень высокой чувствительностью и специфичностью путем анализа мутаций в лаваже полости матки и фаллопиевых труб, этот результат будет важным открытием и может открыть возможность для более раннего выявления РЭ, что, возможно, приведет к переход стадии на более ранние стадии. Это привело бы к улучшению прогноза даже при типе II EC.

Литература:

1. Лакс С.Ф. Молекулярно-генетические пути при различных типах карциномы эндометрия: от фенотипической к молекулярной классификации. Арка Вирхова. 2004;444(3):213.
2. Кинде I и др. Оценка ДНК из теста Папаниколау для выявления рака яичников и эндометрия. Sci Transl Med. 2013 9 января; 5(167):167ra4
3. Язбек С., Дайнаут С., Баталлан А. и др. Диагностическая гистероскопия и риск перитонеальной диссеминации опухолевых клеток. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Девор Г.Р., Шварц П.Е., Моррис Дж.М. Гистерография: 5-летнее наблюдение за больными раком эндометрия. Акушер-гинекол 1982; 60:369.
5. Бен-Арье А., Тамир С., Дубник С. и др. Влияет ли гистероскопия на прогноз при очевидной ранней стадии рака эндометрия? Int J Gynecol Cancer 2008; 18:813.