Studio LUDEC - Studio Pilota del Lavaggio della Cavità Uterina per la Diagnosi del Carcinoma Endometriale (LUDEC)

Endometrial Carcinoma (EC) - carcinoma del rivestimento dell'utero - è la neoplasia ginecologica più comune nei paesi civilizzati occidentali. Solo negli Stati Uniti, ogni anno vengono diagnosticati circa 42.160 casi e si verificano 7.780 decessi.

La CE di tipo I è estrogeno-dipendente e associata a condizioni che elevano i livelli di estrogeni. La lesione precursore, l'iperplasia endometriale atipica, è ben descritta. La CE di tipo I, spesso a istologia endometroide, ben differenziata nella maggior parte dei casi, viene solitamente diagnosticata in fase precoce a causa di sanguinamento irregolare e quindi ha una buona prognosi.

L'EC di tipo II non è estrogeno-dipendente e presenta un'istologia sierosa oa cellule chiare. Contrariamente ai tumori di tipo I, la stragrande maggioranza, in particolare i tumori sierosi, è di alto grado, colpisce le donne in postmenopausa, non causa sintomi precoci, viene diagnosticata in uno stadio avanzato, si comporta più come il carcinoma ovarico epiteliale (EOC) e presenta una prognosi infausta. Le lesioni precursori dell'endometrio sono indicate come "carcinoma intraepiteliale endometriale sieroso" (SEIC), lesioni abbastanza simili alla lesione precursore dell'EOC nelle tube di Falloppio, chiamate "carcinoma intraepiteliale tubarico sieroso" (STIC).

Sfortunatamente, la maggior parte dei pazienti con EC epiteliale di tipo II, in particolare i carcinomi sierosi ea cellule chiare, manifesta pochi o nessun sintomo fino a quando la malattia non ha metastatizzato. La mancanza di sintomi precoci e l'assenza di un test di screening affidabile per rilevare precocemente la malattia, fanno sì che le donne vengano diagnosticate dopo che la malattia si è diffusa oltre l'utero e quindi ha una prognosi infausta. Per questi motivi, esiste una chiara esigenza medica di una diagnosi precoce della CE di tipo II.

Anche i tumori uterini di tipo I e di tipo II sembrano avere un diverso pattern di alterazioni molecolari che sono alla base della patogenesi e/o della progressione (1). Alterazioni del gene soppressore tumorale PTEN, instabilità dei microsatelliti e alterazioni di K-ras sono state associate allo sviluppo precoce dei tumori di tipo I, mentre queste alterazioni sono rare nei tumori di tipo II. D'altra parte, le mutazioni nel gene TP53 sembrano essere importanti nella patogenesi precoce dei carcinomi sierosi uterini. Inoltre, la sovraespressione/amplificazione di HER2 è stata associata a tumori di tipo II.

Il sanguinamento irregolare come sintomo principale della CE viene convenzionalmente indagato mediante "dilatazione e raschiamento" e isteroscopia, una procedura piuttosto invasiva che richiede anestesia generale e ricovero ospedaliero. Ciò consente la diagnosi del carcinoma in stadio iniziale di tipo I e solitamente endometroide. Il sanguinamento dalla EC sierosa di tipo II viene esaminato allo stesso modo, ma di solito la malattia è già progredita in uno stadio avanzato al momento della diagnosi.

La prova del concetto che le cellule maligne del tratto genitale superiore vengono trasportate anche nel tratto genitale inferiore è stata recentemente pubblicata da Kinde I. et al. (2). La citologia cervicale a base liquida consente non solo la valutazione citologica ma anche la raccolta del DNA. Un pannello di geni che sono comunemente mutati nei tumori endometriali e ovarici è stato assemblato con nuovi dati di sequenziamento dell'intero esoma di 22 tumori endometriali e dati precedentemente pubblicati su altri tipi di tumore, comprese le mutazioni nel gene TP53. Questo pannello è stato utilizzato per cercare mutazioni in 24 tumori dell'endometrio e 22 ovarici e ha identificato le mutazioni in tutti i 46 campioni. Al fine di stabilire un possibile test di screening per EOC e EC, le cellule tumorali sono state ricercate nel DNA ottenuto tramite Pap test liquido. Con un sensibile metodo di sequenziamento massivamente parallelo, è stato possibile identificare le stesse mutazioni nel DNA da campioni di Pap test liquido nel 100% dei tumori endometriali (24 su 24) e nel 41% dei tumori ovarici (9 su 22).

Un approccio promettente per la rilevazione di EOC è stato stabilito da Paul Speiser e Robert Zeillinger (Gruppo di oncologia molecolare, Dipartimento di ginecologia generale e oncologia ginecologica, Università medica di Vienna, Austria). Questo approccio è chiamato tecnica ALPINE (Austrian Lavage Procedure for the Detection of tubal Intraepithelial Neoplasms) (manoscritto in preparazione). Include un lavaggio della cavità uterina e delle tube prossimali di Falloppio e la successiva analisi di questo fluido di lavaggio per la presenza di cellule premaligne e maligne.

I lavaggi uterini sono stati raccolti prima di un intervento chirurgico per sospetta neoplasia ovarica presso l'istituto degli investigatori. Dopo che la malignità è stata confermata, un pannello di cambiamenti genetici frequentemente riscontrati nei tumori endometriali e ovarici (vedi sotto) è stato studiato nei campioni di lavaggio di 22 pazienti con carcinoma ovarico attraverso il sequenziamento profondo dal gruppo di Bert Vogelstein (Johns Hopkins University, Baltimora, USA) . La presenza di mutazioni genetiche, indicative di carcinoma ovarico, potrebbe essere confermata nel campione di lavaggio 16/22 (~73%).

La sensibilità nel rilevare l'EOC in questo studio pilota non ha precedenti e ha stimolato ulteriori studi, esaminando il potenziale della tecnica ALPINE nel rilevare l'EOC e la lesione precursore dell'EOC, chiamata STIC. Il fatto che le cellule tumorali ovariche - raccolte attraverso la tecnica ALPINE - siano state rilevate con una sensibilità molto più elevata nel lavaggio, rispetto alla citologia cervicale a base liquida, rende i ricercatori fiduciosi che anche il rilevamento della CE nei campioni di lavaggio dovrebbe essere possibile. Se si scopre che i SEIC possono già essere rilevati nel campione di lavaggio, ciò potrebbe persino portare alla prevenzione della CE di tipo II.

Gli investigatori studieranno circa 80 campioni di lavaggio e i corrispondenti campioni di tessuto EC in donne sottoposte a "dilatazione e curettage" e isteroscopia per sanguinamento uterino anomalo e sospetta EC. Possono essere incluse nello studio anche le donne a cui è stata diagnosticata la CE e che sono programmate per l'isterectomia. I pazienti verranno reclutati nello studio fino a quando non verranno raccolti 40 casi di EC verificati e lavaggi corrispondenti.

Prima della "dilatazione e curettage" e dell'isteroscopia per sanguinamento uterino anomalo o prima dell'isterectomia per CE, si otterrà un lavaggio della cavità uterina e delle tube prossimali di Falloppio. Il lavaggio verrà eseguito in sala operatoria in anestesia generale.

Dopo che il lavaggio è terminato, si mette un cappuccio sulla siringa di prelievo e la siringa viene inviata al laboratorio. L'aspirato uterino da 10 ml sarà centrifugato per 10 minuti a 300 x g. Il sopranatante e il rimanente pellet cellulare saranno congelati a -80°C.

L'analisi del pellet cellulare sarà effettuata applicando il metodo di sequenziamento massivamente parallelo sensibile pubblicato da Kinde et al. (2). Saranno analizzate le mutazioni nei seguenti geni: AKT1, APC, BRAF, CTNNB1, EGFR, FBXW7, KRAS, NRAS, PTEN, PIK3CA, PPP2R1A e TP53.

Considerazioni sulla sicurezza e questioni etiche:

Una preoccupazione con la procedura di lavaggio potrebbe essere che le cellule tumorali della CE potrebbero essere lavate nella cavità peritoneale durante la procedura.

Durante l'isteroscopia, il mezzo di distensione drena attraverso i tubi nella cavità peritoneale in grandi quantità. Una meta-analisi di studi osservazionali non ha riportato alcuna differenza significativa nella frequenza della citologia peritoneale positiva nelle donne con CE che avevano o non erano state sottoposte a isteroscopia diagnostica (3).

Ciò indica che il trasporto di cellule EC dalla cavità uterina alla cavità peritoneale durante l'isteroscopia diagnostica non comporta necessariamente l'impianto e la persistenza. Nei pochi studi che hanno riportato un follow-up a lungo termine, non vi è stato alcun danno alla sopravvivenza associato all'isterosalpingografia pre-stadiazione (con versamento intraperitoneale confermato) (4) o all'isteroscopia (5).

Questi risultati sono molto rassicuranti sul fatto che il lavaggio della cavità uterina e delle tube prossimali con la tecnica ALPINE sia sicuro.

Conclusione:

Se è possibile rilevare la CE con una sensibilità e specificità molto elevate mediante l'analisi delle mutazioni nel lavaggio della cavità uterina e delle tube di Falloppio, questo risultato rappresenterà una scoperta importante e potrebbe aprire l'opportunità per il rilevamento precoce della CE, possibilmente risultando in un passaggio di scena a stadi precedenti. Ciò porterebbe a un miglioramento della prognosi, anche nella CE di tipo II.

Letteratura:

1. Lax SF Percorsi genetici molecolari in vari tipi di carcinoma endometriale: dalla classificazione fenotipica a quella molecolare. Arco di Virchow. 2004;444(3):213.
2. Kinde I et al. Valutazione del DNA dal test Papanicolaou per rilevare i tumori ovarici ed endometriali. Sci Transl Med. 2013 Gen 9;5(167):167ra4
3. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, et al. [Isteroscopia diagnostica e rischio di disseminazione peritoneale delle cellule tumorali]. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33:247.
4. Devore GR, Schwartz PE, Morris JM. Isterografia: un follow-up a 5 anni in pazienti con carcinoma endometriale. Obstet Gynecol 1982; 60:369.
5. Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. L'isteroscopia influisce sulla prognosi nel carcinoma endometriale apparente in stadio iniziale? Int J Gynecol Cancro 2008; 18:813.