うっ血性心不全における偶発的な呼吸困難の治療のための鼻腔内フェンタニルの使用：前向き試験

臨床的疑問と仮説 一時的な活動誘発性呼吸困難（インシデント呼吸困難）を経験するうっ血性心不全患者において、鼻腔内フェンタニル前活動の投与は、呼吸困難の主観的改善および機能的能力の客観的改善をもたらすか？ この治療による副作用はありますか？

鼻腔内フェンタニルによる活動前治療は、呼吸困難評価の主観的改善と機能的能力の測定の増加の両方をもたらすと予想されます。 また、この治療により、患者が経験した副作用が増加することはないと考えています。

研究の目的 この研究の主な目的は、発生した呼吸困難の管理におけるフェンタニルの安全性と有効性を調査することです。

試験デザイン 試験デザインは、最低 1 時間のウォッシュ アウト期間を伴うクロス オーバー試験です。

この研究への参加は、1 ～ 2 日間にわたって 2 時間行われます。

主要エンドポイント

• 6MWTから徒歩圏内

二次エンドポイント

• 呼吸困難と副作用の主観的評価
• 心拍数、呼吸数、酸素飽和度、および参加者の一般的な外観。

サンプルサイズ 20 人の患者を調査したいと考えています。 これまでのところデータが不足しているため、この研究の適切な検出力を統計的に計算することはできず、20 人の患者は臨床経験に基づく概算です。

現在、統計学者がタイプ 1 およびタイプ 2 のエラーを排除する検出力計算を見つけるのに十分なデータがありません。 臨床現場でのこの薬の事例証拠と経験に基づいて、臨床的に関連する違いを判断するために必要な数は約20であると推定されています.

患者集団 我々は、NYHA クラス 3 または 4 の心不全と診断された 18 歳以上の患者（性別を問わない）におけるフェンタニルの適用を研究します。

包含基準

• 患者は、可逆的な原因​​のない活動に起因する偶発的な呼吸困難を経験している必要があります。 彼らは、オピオイドなしでバックグラウンドの呼吸困難をコントロールしていたでしょう.
• 患者は、6MWT を完了するために物理的に安全に移動できる必要があります (移動装置を持っている場合があり、研究前に処方された酸素補給を使用する場合があります)。

除外基準

• -何らかの理由で6MWTを実行できない、または6MWTの実行に禁忌がある患者
• -鼻腔内投与を不可能にする解剖学的病理を有する患者
• -フェンタニル/スフェンタニルに対する既知のアレルギー/感受性のある患者

中止基準 参加者は、プロトコルに不快感を感じたときはいつでも自発的に研究を中止することができます。 また、胸痛、動悸、失神、失神前症、または呼吸困難の悪化を経験した場合も、中止されます。 客観的には、血圧が 90/50 を下回った場合、心拍数が 60 を下回った場合、または 100 を超えた場合、酸素飽和度が 90% を下回った場合、または呼吸数が 8 を下回った場合または 20 を超えた場合は、中止されます。 酸素飽和度、血圧、または呼吸数のいずれかがカットオフポイントを下回り、休息後 5 分以内に回復しない場合、解毒剤であるナロキソンを皮下注射で投与します。 治療群が統計的に優位性または害の増加を示した場合、試験は早期に中止されることがあります。

被験者の治療 すべての患者は、フェンタニルの有無にかかわらず歩行試験を行う。 彼らは、以前に処方された現在の薬を継続し、薬を変更しないように指示されます. 利尿薬、気管支拡張薬、吸入ステロイド、持続酸素、オピオイドなどの呼吸困難の薬を服用している場合は、継続する必要があります。

最初の歩行テストの前に、患者は ESAS VAS スケールを使用してベースラインの呼吸困難、眠気、不安、痛み、吐き気を評価するよう求められます。 研究チームは、ベースラインの心拍数、呼吸数、酸素飽和度を記録し、患者の一般的な外観を説明します。 患者は、私たちの研究チームからの適切な監督の下で 6MWT を完了します。

研究チームは、研究患者の心拍数、呼吸数、酸素飽和度を再測定し、ベースラインと比較するために全体的な外観を説明します。 その他の悪影響や症状は記録されます。 これらの測定は、活動後の症状の解決を記録するために、6MWT の 10 分後と 20 分後に繰り返されます。 6MWT に続いて、必要に応じて呼吸困難の治療が提供されます。 患者はまた、客観的な尺度として ESAS VAS スケールを使用して、呼吸困難、眠気、不安、痛み、および吐き気を再評価します。

最低 1 時間 (ウォッシュ アウト期間) の後、テストの第 2 段階に進みます。

第 2 段階では、ESAS VAS スケールを使用してベースラインの呼吸困難、傾眠、不安痛、吐き気を評価するよう患者にもう一度求めます。 これは、ベースライン メジャー間の一貫性を確保するためです。 研究チームは、上記のように客観的な測定値を記録します。 その後、患者はフェンタニル治療を受け、6MWT が繰り返されます。

ウィニペグ地域保健局緩和ケア プログラム (http://palliative.info/IncidentPain.htm) によって開発されたインシデントの痛みと呼吸困難のプロトコルで概説されている最初の滴定ステップとして提案されているように、患者は鼻腔内に 50mcg のフェンタニルのスプレーを投与されます。 .

6MWT に続いて、患者は再び ESAS VAS スケールを使用してベースラインの呼吸困難、眠気、不安、吐き気を評価するよう求められます。 研究チームは、客観的な測定値を完成させて記録します。 フェーズ 1 と同様に、これらの測定を 6MWT の 10 分後と 20 分後に繰り返し、活動後の症状の解消を記録します。

有効性の評価 上記の時点でデータを収集することにより、平均ベースライン症状を運動誘発症状と比較することができます。 最も重要なことは、データにより、鼻腔内フェンタニルによる運動前治療と運動前治療なしの症状との主観的症状の違いを比較できるようになることです。 6MWT を使用すると、研究患者の歩行距離の変化を客観的に評価することができます。これは、機能的能力の変化を表します。

安全性の評価 患者は、主観的症状評価スケール (ESAS) およびバイタル サイン モニタリングで監視されます。 有害事象が発生した場合、患者は研究看護師によって監視され、患者が落ち着くまで5分ごとにバイタルサインが取得されます。 バイタルサインおよび/または主観的報告の改善によって証明されるように、患者が5分以内に落ち着かない場合、研究看護師はナロキソンを投与すべきかどうかを決定します。 ナロキソンの適応がない場合、または患者がナロキソンの投与で改善しない場合、研究看護師は病棟で患者のケアを担当する主任看護師に患者の状態を報告します。 研究看護師は、必要に応じて主任看護師が参加者に標準的な医療を提供するのをさらに支援します。 ナロキソンが投与された場合、研究看護師は主任病棟看護師に通知し、1 時間にわたって 5 分ごとに患者のバイタル サインを監視し続けます。 1 時間が経過すると、治験薬が参加者の体から除去され、未解決の副作用が病棟の医師と看護師によって標準的な医療行為に従って管理されることが予想されます。 すべての有害事象は文書化されます。 すべての重篤な有害事象 (参加者にとって重大な健康被害を表す) は、医療モニターによって審査され、それに応じてスポンサーとマニトバ大学研究倫理委員会およびカナダ保健省に報告されます。

統計分析 第 1 相と第 2 相の間の主観的順位データ (ノンパラメトリック) の比較は、Wilcoxin 順位和検定を使用して分析されます。 フェーズ 1 と 2 の間の客観的な数値データ (パラメトリック) の比較は、対応のある t 検定を使用して分析されます。 6MWT の解釈には、絶対差とパーセンテージ差の両方が含まれます。