Het gebruik van intranasale fentanyl voor de behandeling van kortademigheid bij congestief hartfalen: een prospectief onderzoek

Klinische vraag en hypothese Bij patiënten met congestief hartfalen die episodische activiteitsdyspnoe (incident dyspnoe) ervaren, zal de toediening van intranasale fentanyl pre-activiteit leiden tot subjectieve verbetering van dyspnoe en objectieve verbetering van functionele capaciteit? Zullen er bijwerkingen zijn van deze behandeling?

We verwachten dat pre-activiteitsbehandeling met intranasale fentanyl zal resulteren in zowel subjectieve verbeteringen in dyspnoescores als een verhoogde meting van functionele capaciteit. We vermoeden ook dat deze behandeling de ervaren bijwerkingen van de patiënt niet zal vergroten.

Studiedoelstelling Het primaire doel van deze studie is het onderzoeken van de veiligheid en effectiviteit van fentanyl bij de behandeling van incidente dyspnoe.

Studieopzet De onderzoeksopzet zal een cross-over-onderzoek zijn met een minimale wash-outperiode van één uur.

Deelname aan dit onderzoek duurt 2 uur gedurende 1-2 dagen.

Primaire eindpunten

• Op loopafstand van de 6MWT

Secundaire eindpunten

• Subjectieve beoordeling van kortademigheid en bijwerkingen
• Hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging en het algemene uiterlijk van de deelnemers.

Steekproefgrootte We hopen 20 patiënten te bestuderen. Gezien het gebrek aan gegevens tot nu toe, is het niet mogelijk om statistisch het juiste vermogen voor dit onderzoek te berekenen en 20 patiënten is een benadering op basis van klinische ervaring.

Er zijn momenteel onvoldoende gegevens beschikbaar voor onze statisticus om een ​​vermogensberekening te vinden die type 1- en 2-fouten elimineert. Op basis van anekdotisch bewijs en ervaring met dit medicijn in de klinische setting, hebben we geschat dat het aantal dat nodig is om een ​​klinisch relevant verschil vast te stellen waarschijnlijk rond de 20 ligt.

Patiëntenpopulatie We zullen de toepassing van fentanyl bestuderen bij patiënten van 18 jaar of ouder, van beide geslachten, met een diagnose NYHA klasse 3 of 4 hartfalen.

Inclusiecriteria

• Patiënten moeten door activiteit veroorzaakte dyspnoe ervaren zonder omkeerbare oorzaken. Zonder opioïden zouden ze achtergronddyspnoe onder controle hebben gehad.
• Patiënten moeten fysiek in staat zijn om veilig te lopen om de 6MWT te voltooien (mogelijk hebben ze mobiliteitshulpmiddelen en mogen ze aanvullende zuurstof gebruiken die voorafgaand aan de studie is voorgeschreven).

Uitsluitingscriteria

• Patiënten die de 6MWT om welke reden dan ook niet kunnen uitvoeren of die contra-indicaties hebben voor het uitvoeren van de 6MWT
• Patiënten met anatomische pathologieën die intranasale toediening onmogelijk zouden maken
• Patiënten met bekende allergieën/gevoeligheden voor fentanyl/sufentanil

Terugtrekkingscriteria Deelnemers kunnen zich vrijwillig terugtrekken uit het onderzoek wanneer zij zich niet op hun gemak voelen bij het protocol. Ze zullen ook worden teruggetrokken als ze pijn op de borst, hartkloppingen, syncope, presyncope of verergerende kortademigheid ervaren. Objectief gezien worden ze ingetrokken als de bloeddruk daalt tot onder 90/50, de hartslag daalt tot onder de 60 of stijgt tot boven de 100, als de zuurstofverzadiging daalt tot onder de 90%, of als de ademhalingsfrequentie daalt tot onder de 8 of stijgt tot boven de 20. Als een van de volgende zaken: zuurstofverzadiging, bloeddruk of ademhalingsfrequentie daalt tot onder het afkappunt en niet herstelt binnen 5 minuten rust, zal het tegengif, Naloxon, worden toegediend met een subcutane injectie. Het onderzoek kan voortijdig worden stopgezet als de behandelingsarm statistisch gezien superieur is of meer schade aanricht.

Behandeling van proefpersonen Alle patiënten zullen de looptest doen met en zonder fentanyl. Ze zullen worden geïnstrueerd om de huidige medicijnen die eerder zijn voorgeschreven voort te zetten en om geen veranderingen aan hun medicijnen aan te brengen. Als ze medicijnen voor kortademigheid gebruiken, zoals diuretica, bronchusverwijders, inhalatiesteroïden, continue zuurstof, opioïden enz., Moeten ze worden voortgezet.

Voorafgaand aan de eerste looptest wordt de patiënt gevraagd om zijn baseline dyspnoe, slaperigheid, angst, pijn en misselijkheid te beoordelen met behulp van de ESAS VAS-schaal. Het onderzoeksteam registreert de basislijnhartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging en beschrijft het algemene uiterlijk van de patiënt. De patiënt voltooit de 6MWT onder passend toezicht van ons onderzoeksteam.

Het onderzoeksteam zal de hartslag, ademhalingsfrequentie en zuurstofverzadiging van de studiepatiënt opnieuw meten en hun algemene uiterlijk beschrijven ter vergelijking met de uitgangswaarde. Alle andere nadelige effecten of symptomen worden geregistreerd. Deze maatregelen worden 10 minuten en 20 minuten na 6MWT herhaald om eventuele verdwijning van symptomen na activiteit te documenteren. Na de 6MWT wordt indien nodig behandeling voor kortademigheid gegeven. De patiënt zal ook zijn dyspnoe, slaperigheid, angst, pijn en misselijkheid opnieuw beoordelen met behulp van de ESAS VAS-schaal voor een objectieve meting.

Na minimaal 1 uur (uitwasperiode) gaan ze over naar de tweede fase van de test.

Voor de tweede fase wordt de patiënt opnieuw gevraagd om zijn baseline dyspnoe, slaperigheid, angstpijn en misselijkheid te beoordelen met behulp van de ESAS VAS-schaal. Dit is om te zorgen voor consistentie tussen hun basismaatregelen. Het onderzoeksteam zal hun objectieve metingen vastleggen zoals hierboven vermeld. Vervolgens krijgen de patiënten de fentanylbehandeling en wordt de 6MWT herhaald.

Patiënten zouden intranasaal een spray van 50 mcg fentanyl toegediend krijgen, zoals voorgesteld als de eerste titratiestap die wordt beschreven in het Incident Pain and Dyspnea-protocol, ontwikkeld door het Winnipeg Regional Health Authority Palliative Care Program (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Na de 6MWT wordt de patiënt opnieuw gevraagd om zijn baseline dyspnoe, slaperigheid, angst en misselijkheid te beoordelen met behulp van de ESAS VAS-schaal. Het onderzoeksteam voert objectieve metingen uit en registreert deze. Net als in fase 1 worden deze maatregelen 10 minuten en 20 minuten na 6MWT herhaald om te documenteren of de symptomen na activiteit verdwijnen.

Beoordeling van de werkzaamheid Door gegevens te verzamelen op de hierboven beschreven tijdstippen, kunnen we de gemiddelde basislijnsymptomen vergelijken met door inspanning veroorzaakte symptomen. Het belangrijkste is dat de gegevens ons in staat zullen stellen om het verschil in subjectieve symptomen tussen pre-exertionele behandeling met intranasale fentanyl en symptomen zonder pre-exertionele behandeling te vergelijken. Met behulp van de 6MWT zouden we elke verandering in de loopafstand van de studiepatiënt objectief kunnen beoordelen, wat een verandering in hun functionele capaciteit zou vertegenwoordigen.

Beoordeling van de veiligheid Patiënten zullen worden gecontroleerd met een subjectieve symptoombeoordelingsschaal (ESAS) en ook met bewaking van de vitale functies. Als zich bijwerkingen voordoen, worden de patiënten gecontroleerd door de onderzoeksverpleegkundige waarbij elke 5 minuten vitale functies worden gemeten totdat de patiënt tot rust is gekomen. Als de patiënt niet binnen 5 minuten tot rust komt, zoals blijkt uit een verbetering van de vitale functies en/of subjectieve rapportage, zal de onderzoeksverpleegkundige bepalen of naloxon moet worden toegediend. Als naloxon niet geïndiceerd is, of als de patiënt niet verbetert met de toediening van naloxon, zal de onderzoeksverpleegkundige de toestand van de patiënt rapporteren aan de eerstelijnsverpleegkundige van de patiënt die verantwoordelijk is voor zijn/haar zorg op de afdeling. De onderzoeksverpleegkundige zal de hoofdverpleegkundige verder helpen bij het verlenen van standaard medische zorg aan de deelnemer indien nodig. Als naloxon wordt toegediend, zal de onderzoeksverpleegkundige de eerstelijnsverpleegkundige informeren en de patiënt met vitale functies gedurende een uur elke 5 minuten blijven controleren. Nadat een uur is verstreken, wordt verwacht dat de studiemedicatie uit het lichaam van de deelnemer zal zijn verdwenen en eventuele onopgeloste bijwerkingen zullen worden behandeld volgens de standaard medische praktijk door de afdelingsartsen en verpleegkundigen. Alle bijwerkingen worden gedocumenteerd. Alle ernstige bijwerkingen (die een aanzienlijk gevaar voor de gezondheid van de deelnemer vormen) worden beoordeeld door de medische monitor en dienovereenkomstig gerapporteerd aan de sponsor en de Research Ethics Board van de Universiteit van Manitoba en Health Canada.

Statistische analyse Vergelijking van subjectieve ranggegevens (niet-parametrisch) tussen fase 1 en fase 2 zal worden geanalyseerd met behulp van de Wilcoxin rangsomtest. Vergelijking van objectieve numerieke gegevens (parametrisch) tussen fase 1 en 2 zal worden geanalyseerd met behulp van gepaarde t-toetsen. De 6MWT-interpretatie omvat zowel absolute verschillen als procentuele verschillen.