L'utilisation du fentanyl intranasal pour le traitement de la dyspnée incidente dans l'insuffisance cardiaque congestive : un essai prospectif

Question clinique et hypothèse Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive qui présentent une dyspnée épisodique induite par l'activité (dyspnée incidente), l'administration intranasale de fentanyl pré-activité entraînera-t-elle une amélioration subjective de la dyspnée et une amélioration objective de la capacité fonctionnelle ? Y aura-t-il des effets secondaires à ce traitement ?

Nous prévoyons que le traitement pré-activité avec du fentanyl intranasal entraînera à la fois des améliorations subjectives des cotes de dyspnée ainsi qu'une mesure accrue de la capacité fonctionnelle. Nous soupçonnons également que ce traitement n'augmentera pas les effets secondaires ressentis par le patient.

Objectif de l'étude L'objet principal de cette étude est d'étudier l'innocuité et l'efficacité du fentanyl dans la prise en charge de la dyspnée incidente.

Conception de l'étude La conception de l'étude sera une étude croisée avec une période de sevrage d'au moins une heure.

La participation à cette étude sera de 2 heures sur 1-2 jours.

Critères d'évaluation principaux

• À distance de marche du 6MWT

Critères secondaires

• Évaluation subjective de la dyspnée et des effets secondaires
• Fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène et apparence générale des participants.

Taille de l'échantillon Nous espérons étudier 20 patients. Compte tenu de la rareté des données à ce jour, il n'est pas possible de calculer statistiquement la puissance appropriée pour cette étude et 20 patients est une approximation basée sur l'expérience clinique.

Il n'y a pas assez de données disponibles actuellement pour que notre statisticien trouve un calcul de puissance qui élimine les erreurs de type 1 et 2. Sur la base de preuves anecdotiques et de l'expérience avec ce médicament en milieu clinique, nous avons estimé que le nombre nécessaire pour déterminer une différence cliniquement pertinente est probablement d'environ 20.

Population de patients Nous étudierons l'application du fentanyl chez les patients âgés de 18 ans ou plus, des deux sexes, avec un diagnostic d'insuffisance cardiaque de classe NYHA 3 ou 4.

Critère d'intégration

• Les patients doivent présenter une dyspnée incidente induite par l'activité sans causes réversibles. Ils auraient contrôlé la dyspnée de fond sans opioïdes.
• Les patients doivent être physiquement capables de se déplacer en toute sécurité afin de compléter le 6MWT (peuvent avoir des appareils de mobilité et peuvent utiliser un supplément d'oxygène prescrit avant l'étude).

Critère d'exclusion

• Les patients qui sont incapables d'effectuer le 6MWT pour une raison quelconque ou qui ont des contre-indications à l'exécution du 6MWT
• Patients présentant des pathologies anatomiques qui rendraient impossible l'administration intranasale
• Patients ayant des allergies/sensibilités connues au fentanyl/sufentanil

Critères de retrait Les participants peuvent se retirer volontairement de l'étude à tout moment s'ils se sentent mal à l'aise avec le protocole. Ils seront également retirés s'ils ressentent des douleurs thoraciques, des palpitations, une syncope, une présyncope ou une aggravation de la dyspnée. Objectivement, ils seront retirés si la pression artérielle descend en dessous de 90/50, la fréquence cardiaque descend en dessous de 60 ou monte au-dessus de 100, si la saturation en oxygène descend en dessous de 90%, ou si la fréquence respiratoire descend en dessous de 8 ou monte au-dessus de 20. Si l'un des éléments suivants : la saturation en oxygène, la pression artérielle ou la fréquence respiratoire chutent en dessous du point limite et ne se rétablissent pas dans les 5 minutes de repos, l'antidote, la naloxone, sera administré par injection sous-cutanée. L'essai peut être interrompu prématurément si le bras de traitement démontre statistiquement une supériorité ou une augmentation des dommages.

Traitement des sujets Tous les patients feront le test de marche avec et sans fentanyl. On leur demandera de continuer à prendre tous les médicaments en cours qui ont été prescrits précédemment et de ne pas apporter de modifications à leurs médicaments. S'ils prennent des médicaments contre la dyspnée tels que des diurétiques, des bronchodilatateurs, des stéroïdes inhalés, de l'oxygène continu, des opioïdes, etc., ils doivent être poursuivis.

Avant le premier test de marche, le patient sera invité à évaluer sa dyspnée, sa somnolence, son anxiété, sa douleur et ses nausées de base à l'aide de l'échelle ESAS VAS. L'équipe de recherche enregistrera la fréquence cardiaque de base, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène et décrira l'apparence générale du patient. Le patient complétera le 6MWT sous la supervision appropriée de notre équipe de recherche.

L'équipe de recherche mesurera à nouveau la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène du patient à l'étude et décrira son apparence générale à des fins de comparaison avec la ligne de base. Tout autre effet indésirable ou symptôme sera enregistré. Ces mesures seront répétées à 10 minutes et 20 minutes après le 6MWT pour documenter toute résolution des symptômes après l'activité. Après le 6MWT, un traitement pour la dyspnée sera fourni si nécessaire. Le patient réévaluera également sa dyspnée, sa somnolence, son anxiété, sa douleur et ses nausées à l'aide de l'échelle ESAS VAS pour une mesure objective.

Après un minimum d'une heure (période de lavage), ils passeront à la deuxième phase du test.

Pour la deuxième phase, le patient sera à nouveau invité à évaluer sa dyspnée, sa somnolence, ses douleurs anxieuses et ses nausées de base à l'aide de l'échelle ESAS VAS. Il s'agit d'assurer la cohérence entre leurs mesures de base. L'équipe de recherche enregistrera ses mesures objectives comme indiqué ci-dessus. Les patients recevront ensuite le traitement au fentanyl et le 6MWT sera répété.

Les patients recevraient une pulvérisation de 50 mcg de fentanyl par voie intranasale, comme suggéré comme première étape de titration décrite dans le protocole Incident Pain and Dyspnea, développé par le Programme de soins palliatifs de l'Office régional de la santé de Winnipeg (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Après le 6MWT, le patient sera à nouveau invité à évaluer sa dyspnée, sa somnolence, son anxiété et ses nausées de base à l'aide de l'échelle ESAS VAS. L'équipe de recherche effectuera et enregistrera des mesures objectives. Comme dans la phase 1, ces mesures seront répétées à 10 minutes et 20 minutes après le 6MWT pour documenter toute résolution des symptômes après l'activité.

Évaluation de l'efficacité En recueillant des données aux moments décrits ci-dessus, nous serons en mesure de comparer les symptômes de base moyens avec les symptômes induits par l'effort. Plus important encore, les données nous permettront de comparer la différence de symptômes subjectifs entre un traitement pré-effort avec du fentanyl intranasal avec des symptômes sans traitement pré-effort. En utilisant le 6MWT, nous serions en mesure d'évaluer objectivement tout changement dans la distance de marche du patient de l'étude, ce qui représenterait un changement dans sa capacité fonctionnelle.

Évaluation de la sécurité Les patients seront surveillés à l'aide d'une échelle d'évaluation subjective des symptômes (ESAS) et également d'une surveillance des signes vitaux. Si des événements indésirables surviennent, les patients seront surveillés par l'infirmière de recherche avec des signes vitaux pris toutes les 5 minutes jusqu'à ce que le patient se stabilise. Si le patient ne se calme pas dans les 5 minutes, comme en témoigne une amélioration des signes vitaux et/ou un rapport subjectif, l'infirmière de recherche déterminera si la naloxone doit être administrée. Si la naloxone n'est pas indiquée ou si l'état du patient ne s'améliore pas avec l'administration de naloxone, l'infirmière de recherche signalera l'état du patient à l'infirmière principale responsable de ses soins dans le service. L'infirmière de recherche aidera en outre l'infirmière principale à fournir des soins médicaux standard au participant, au besoin. Si de la naloxone est administrée, l'infirmière de recherche en informera l'infirmière du service principal et continuera de surveiller le patient avec des signes vitaux toutes les 5 minutes pendant une heure. Après qu'une heure se soit écoulée, il est prévu que le médicament à l'étude aura disparu du corps des participants, et tout effet indésirable non résolu sera géré conformément à la pratique médicale standard par les médecins et les infirmières du service. Tous les événements indésirables seront documentés. Tous les événements indésirables graves (représentant un risque important pour la santé du participant) seront examinés par le moniteur médical et signalés au promoteur, au comité d'éthique de la recherche de l'Université du Manitoba et à Santé Canada en conséquence.

Analyse statistique La comparaison des données de rang subjectif (non paramétriques) entre la phase 1 et la phase 2 sera analysée à l'aide du test de somme des rangs de Wilcoxin. La comparaison des données numériques objectives (paramétriques) entre les phases 1 et 2 sera analysée à l'aide de tests t appariés. L'interprétation 6MWT inclura à la fois les différences absolues et les différences en pourcentage.