Användningen av intranasal fentanyl för behandling av dyspné vid kronisk hjärtsvikt: en prospektiv prövning

Klinisk fråga och hypotes Kommer administrering av intranasal fentanyl-preaktivitet att resultera i subjektiv förbättring av dyspné och objektiv förbättring av funktionsförmåga hos patienter med kronisk hjärtsvikt som upplever episodisk aktivitetsinducerad dyspné (incident dyspné)? Kommer det att finnas biverkningar av denna behandling?

Vi förväntar oss att preaktivitetsbehandling med intranasal fentanyl kommer att resultera i både subjektiva förbättringar av dyspnévärdena såväl som en ökad mätning av funktionskapacitet. Vi misstänker också att denna behandling inte kommer att öka patientens upplevda biverkningar.

Studiens mål Det primära syftet med denna studie är att undersöka säkerheten och effektiviteten av fentanyl vid hantering av incidenter med dyspné.

Studiedesign Studiedesignen kommer att vara en cross-over-studie med minst en timmes tvättperiod.

Deltagande i denna studie kommer att vara under 2 timmar under 1-2 dagar.

Primära slutpunkter

• Gångavstånd från 6MWT

Sekundära slutpunkter

• Subjektiv bedömning av dyspné och biverkningar
• Puls, andningsfrekvens, syremättnad och deltagarnas allmänna utseende.

Provstorlek Vi hoppas kunna studera 20 patienter. Med tanke på bristen på data hittills är det inte möjligt att statistiskt beräkna lämplig effekt för denna studie och 20 patienter är en approximation baserad på klinisk erfarenhet.

Det finns inte tillräckligt med data för närvarande för att vår statistiker ska kunna hitta en effektberäkning som eliminerar fel typ 1 och 2. Baserat på anekdotisk evidens och erfarenhet av detta läkemedel i den kliniska miljön, har vi uppskattat att antalet som behövs för att fastställa en kliniskt relevant skillnad sannolikt är cirka 20.

Patientpopulation Vi kommer att studera användningen av fentanyl hos patienter i åldern 18 år eller äldre, av båda könen, med antingen diagnosen NYHA klass 3 eller 4 hjärtsvikt.

Inklusionskriterier

• Patienter måste uppleva aktivitetsinducerad incident dyspné utan reversibla orsaker. De skulle ha kontrollerat bakgrundsdyspné utan opioider.
• Patienter måste fysiskt kunna röra sig på ett säkert sätt för att slutföra 6MWT (kan ha mobilitetshjälpmedel och kan använda förstudien som ordinerats syrgastillskott).

Exklusions kriterier

• Patienter som av någon anledning inte kan utföra 6MWT eller som har kontraindikationer för att utföra 6MWT
• Patienter som har anatomiska patologier som skulle göra intranasal administrering omöjlig
• Patienter med känd allergi/känslighet mot fentanyl/sufentanil

Kriterier för tillbakadragande Deltagare kan frivilligt dra sig ur studien när som helst de känner sig obekväma med protokollet. De kommer också att dras tillbaka om de upplever bröstsmärtor, hjärtklappning, synkope, presynkope eller förvärrad dyspné. Objektivt sett kommer de att dras tillbaka om blodtrycket sjunker under 90/50, hjärtfrekvensen sjunker under 60 eller stiger över 100, om syremättnaden sjunker under 90 %, eller om andningsfrekvensen sjunker under 8 eller stiger över 20. Om något av: syremättnad, blodtryck eller andningsfrekvens faller under cut-off-punkten och inte återhämtar sig inom 5 minuter efter vila, kommer motgiften Naloxone att administreras med en subkutan injektion. Försöket kan avbrytas tidigt om behandlingsarmen statistiskt visar överlägsenhet eller ökad skada.

Behandling av försökspersoner Alla patienter kommer att göra gångtestet med och utan fentanyl. De kommer att instrueras att fortsätta med eventuella aktuella mediciner som tidigare har ordinerats och att inte göra några ändringar i sina mediciner. Skulle de vara på någon medicin mot dyspné såsom diuretika, luftrörsvidgande medel, inhalationssteroider, kontinuerligt syrgas, opioider etc., ska de fortsätta.

Före det första gångtestet kommer patienten att bli ombedd att bedöma sin baslinje dyspné, somnolens, ångest, smärta och illamående med hjälp av ESAS VAS-skalan. Forskargruppen kommer att registrera baslinjepuls, andningsfrekvens, syremättnad och beskriva patientens allmänna utseende. Patienten kommer att slutföra 6MWT under lämplig övervakning av vårt forskarteam.

Forskargruppen kommer att ommäta studiepatientens hjärtfrekvens, andningsfrekvens, syremättnad och beskriva deras allmänna utseende för jämförelse med baslinjen. Alla andra skadliga effekter eller symtom kommer att registreras. Dessa åtgärder kommer att upprepas 10 minuter och 20 minuter efter 6MWT för att dokumentera eventuell upplösning av symtom efter aktivitet. Efter 6MWT kommer behandling för dyspné att ges vid behov. Patienten kommer också att omvärdera sin dyspné, somnolens, ångest, smärta och illamående med hjälp av ESAS VAS-skalan för ett objektivt mått.

Efter minst 1 timme (uttvättningsperiod) fortsätter de till den andra fasen av testet.

För den andra fasen kommer patienten återigen att bli ombedd att bedöma sin baslinje dyspné, somnolens, ångestsmärta och illamående med hjälp av ESAS VAS-skalan. Detta för att säkerställa överensstämmelse mellan deras baslinjeåtgärder. Forskargruppen kommer att registrera sina objektiva åtgärder enligt ovan. Patienterna kommer sedan att ges fentanylbehandling och 6MWT kommer att upprepas.

Patienterna skulle ges en spray på 50 mikrogram fentanyl intranasalt enligt förslaget som det första titreringssteget som beskrivs i protokollet Incident Pain and Dyspnéa, utvecklat av Winnipeg Regional Health Authority Palliative Care Program (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Efter 6MWT kommer patienten igen att bli ombedd att bedöma sin baslinje dyspné, somnolens, ångest och illamående med hjälp av ESAS VAS-skalan. Forskargruppen kommer att slutföra och registrera objektiva mätningar. Liksom i fas 1 kommer dessa åtgärder att upprepas 10 minuter och 20 minuter efter 6MWT för att dokumentera eventuell upplösning av symtom efter aktivitet.

Bedömning av effektivitet Genom att samla in data vid de tidpunkter som beskrivs ovan kommer vi att kunna jämföra de genomsnittliga baslinjesymtomen med ansträngningsinducerade symtom. Viktigast av allt är att data gör det möjligt för oss att jämföra skillnaden i subjektiva symtom mellan behandling före ansträngning med intranasal fentanyl med symtom utan behandling före ansträngning. Med hjälp av 6MWT skulle vi objektivt kunna bedöma varje förändring i studiepatientens gångavstånd, vilket skulle representera en förändring i deras funktionella kapacitet.

Bedömning av säkerhet Patienter kommer att övervakas med en subjektiv symptombedömningsskala (ESAS) och även med övervakning av vitala tecken. Om biverkningar inträffar kommer patienterna att övervakas av forskningssjuksköterskan med vitala tecken som tas var 5:e minut tills patienten sätter sig. Om patienten inte sätter sig inom 5 minuter, vilket framgår av en förbättring av vitala tecken och/eller subjektiv rapport, kommer forskningssköterskan att avgöra om naloxon ska administreras. Om naloxon inte är indicerat, eller patienten inte förbättras med administrering av naloxon, kommer forskningssköterskan att rapportera patientens tillstånd till patientens primärsköterska som ansvarar för hans/hennes vård på avdelningen. Forskningssjuksköterskan kommer vidare att bistå primärsköterskan med att tillhandahålla standardsjukvård till deltagaren vid behov. Om naloxon administreras kommer forskningssjuksköterskan att informera primäravdelningens sjuksköterska och kommer att fortsätta att övervaka patienten med vitala tecken var 5:e minut under en timme. Efter att en timme har förflutit förväntas studiemedicinen ha försvunnit från deltagarnas kropp, och eventuella olösta biverkningar kommer att hanteras enligt standardmedicinsk praxis av avdelningsläkare och sjuksköterskor. Alla negativa händelser kommer att dokumenteras. Alla allvarliga biverkningar (som representerar en betydande hälsorisk för deltagaren) kommer att granskas av den medicinska monitorn och rapporteras till sponsorn och University of Manitoba Research Ethics Board och Health Canada i enlighet därmed.

Statistisk analys Jämförelse av subjektiva rangdata (icke-parametriska) mellan fas 1 och fas 2 kommer att analyseras med Wilcoxin rangsummetest. Jämförelse av objektiva numeriska data (parametriska) mellan fas 1 och 2 kommer att analyseras med hjälp av parade t-tester. 6MWT-tolkningen kommer att inkludera både absoluta skillnader och procentuella skillnader.