El uso de fentanilo intranasal para el tratamiento de la disnea incidente en la insuficiencia cardíaca congestiva: un ensayo prospectivo

Pregunta clínica e hipótesis En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva que experimentan disnea inducida por actividad episódica (disnea incidente), ¿la administración de fentanilo intranasal pre-actividad dará como resultado una mejoría subjetiva de la disnea y una mejora objetiva de la capacidad funcional? ¿Habrá efectos secundarios de este tratamiento?

Esperamos que el tratamiento previo a la actividad con fentanilo intranasal resulte tanto en mejoras subjetivas en las calificaciones de disnea como en una mayor medición de la capacidad funcional. También sospechamos que este tratamiento no aumentará los efectos secundarios experimentados por el paciente.

Objetivo del estudio El objetivo principal de este estudio es investigar la seguridad y eficacia del fentanilo en el tratamiento de la disnea incidente.

Diseño del estudio El diseño del estudio será un estudio cruzado con un período de lavado mínimo de una hora.

La participación en este estudio será de 2 horas durante 1-2 días.

Criterios de valoración primarios

• A poca distancia a pie del 6MWT

Criterios de valoración secundarios

• Valoración subjetiva de disnea y efectos secundarios
• Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y apariencia general de los participantes.

Tamaño de la muestra Esperamos estudiar 20 pacientes. Dada la escasez de datos hasta el momento, no es posible calcular estadísticamente el poder apropiado para este estudio y 20 pacientes es una aproximación basada en la experiencia clínica.

No hay suficientes datos disponibles actualmente para que nuestro estadístico encuentre un cálculo de potencia que elimine el error de tipo 1 y 2. Según la evidencia anecdótica y la experiencia con este medicamento en el entorno clínico, hemos estimado que el número necesario para determinar una diferencia clínicamente relevante es probablemente alrededor de 20.

Población de pacientes Estudiaremos la aplicación de fentanilo en pacientes de 18 años o más, de cualquier sexo, con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca clase 3 o 4 de la NYHA.

Criterios de inclusión

• Los pacientes deben experimentar disnea incidente inducida por la actividad sin causas reversibles. Habrían controlado la disnea de fondo sin opioides.
• Los pacientes deben ser físicamente capaces de deambular de manera segura para completar el 6MWT (pueden tener dispositivos de movilidad y pueden usar el suplemento de oxígeno recetado antes del estudio).

Criterio de exclusión

• Pacientes que no pueden realizar la 6MWT por cualquier motivo o tienen contraindicaciones para realizar la 6MWT
• Pacientes que presenten patologías anatómicas que imposibiliten la administración intranasal
• Pacientes con alergias/sensibilidades conocidas al fentanilo/sufentanilo

Criterios de retiro Los participantes pueden retirarse voluntariamente del estudio en cualquier momento en que se sientan incómodos con el protocolo. También se retirarán si presentan dolor torácico, palpitaciones, síncope, presíncope o empeoramiento de la disnea. Objetivamente, se retirarán si la presión arterial desciende por debajo de 90/50, la frecuencia cardíaca desciende por debajo de 60 o sube por encima de 100, si la saturación de oxígeno desciende por debajo del 90% o si la frecuencia respiratoria desciende por debajo de 8 o sube por encima de 20. Si cualquiera de: la saturación de oxígeno, la presión arterial o la frecuencia respiratoria cae por debajo del punto de corte y no se recupera dentro de los 5 minutos de descanso, el antídoto, la naloxona, se administrará con una inyección subcutánea. El ensayo puede detenerse antes de tiempo si el brazo de tratamiento demuestra estadísticamente superioridad o mayor daño.

Tratamiento de los sujetos Todos los pacientes realizarán la prueba de la marcha con y sin fentanilo. Se les indicará que continúen con los medicamentos actuales que se hayan recetado previamente y que no realicen ningún cambio en sus medicamentos. Si están tomando algún medicamento para la disnea, como diuréticos, broncodilatadores, esteroides inhalados, oxígeno continuo, opioides, etc., deben continuarse.

Antes de la primera prueba de marcha, se le pedirá al paciente que califique su disnea, somnolencia, ansiedad, dolor y náuseas basales utilizando la escala ESAS VAS. El equipo de investigación registrará la frecuencia cardíaca inicial, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y describirá la apariencia general del paciente. El paciente completará la 6MWT bajo la supervisión adecuada de nuestro equipo de investigación.

El equipo de investigación volverá a medir la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno del paciente del estudio y describirá su apariencia general para compararla con la línea de base. Cualquier otro efecto adverso o síntoma será registrado. Estas medidas se repetirán a los 10 y 20 minutos posteriores a la 6MWT para documentar cualquier resolución de los síntomas posteriores a la actividad. Después de la 6MWT, se proporcionará tratamiento para la disnea si es necesario. El paciente también volverá a calificar su disnea, somnolencia, ansiedad, dolor y náuseas utilizando la escala ESAS VAS para una medida objetiva.

Después de un mínimo de 1 hora (período de lavado), se procederá a la segunda fase de la prueba.

Para la segunda fase, se le pedirá nuevamente al paciente que califique su disnea, somnolencia, dolor de ansiedad y náuseas basales utilizando la escala ESAS VAS. Esto es para asegurar la coherencia entre sus medidas de referencia. El equipo de investigación registrará sus medidas objetivas como se indicó anteriormente. Luego, los pacientes recibirán el tratamiento con fentanilo y se repetirá la 6MWT.

A los pacientes se les administraría un aerosol de 50 mcg de fentanilo por vía intranasal como se sugiere como el primer paso de titulación descrito en el protocolo de dolor y disnea en incidentes, desarrollado por el Programa de Cuidados Paliativos de la Autoridad Regional de Salud de Winnipeg (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Después de la 6MWT, se le pedirá nuevamente al paciente que califique su disnea, somnolencia, ansiedad y náuseas basales utilizando la escala ESAS VAS. El equipo de investigación completará y registrará mediciones objetivas. Al igual que en la fase 1, estas medidas se repetirán a los 10 y 20 minutos posteriores a la 6MWT para documentar cualquier resolución de los síntomas posteriores a la actividad.

Evaluación de la eficacia Al recopilar datos en los puntos de tiempo descritos anteriormente, podremos comparar los síntomas de referencia promediados con los síntomas inducidos por el esfuerzo. Lo que es más importante, los datos nos permitirán comparar la diferencia en los síntomas subjetivos entre el tratamiento previo al esfuerzo con fentanilo intranasal y los síntomas sin tratamiento previo al esfuerzo. Utilizando el 6MWT, seríamos capaces de evaluar objetivamente cualquier cambio en la distancia de caminata del paciente del estudio, lo que representaría un cambio en su capacidad funcional.

Evaluación de la seguridad Los pacientes serán monitoreados con una escala de evaluación de síntomas subjetivos (ESAS) y también con monitoreo de signos vitales. Si ocurren eventos adversos, los pacientes serán monitoreados por la enfermera de investigación con signos vitales tomados cada 5 minutos hasta que el paciente se calme. Si el paciente no se calma en 5 minutos, como lo demuestra una mejoría en los signos vitales y/o un informe subjetivo, la enfermera de investigación determinará si se debe administrar naloxona. Si no se indica naloxona, o si el paciente no mejora con la administración de naloxona, la enfermera de investigación informará la condición del paciente a la enfermera principal del paciente a cargo de su atención en la sala. La enfermera de investigación ayudará además a la enfermera principal a brindar atención médica estándar al participante según sea necesario. Si se administra naloxona, la enfermera de investigación informará a la enfermera de la sala primaria y continuará monitoreando al paciente con signos vitales cada 5 minutos durante una hora. Después de que haya transcurrido una hora, se anticipa que el medicamento del estudio habrá desaparecido del cuerpo de los participantes, y cualquier efecto adverso no resuelto será manejado de acuerdo con la práctica médica estándar por parte de los médicos y enfermeras de la sala. Todos los eventos adversos serán documentados. Todos los eventos adversos graves (que representen un riesgo significativo para la salud del participante) serán revisados ​​por el monitor médico e informados al patrocinador y al Consejo de Ética de Investigación de la Universidad de Manitoba y al Ministerio de Salud de Canadá en consecuencia.

Análisis estadístico La comparación de datos de rango subjetivos (no paramétricos) entre la fase 1 y la fase 2 se analizará mediante la prueba de suma de rango de Wilcoxin. La comparación de datos numéricos objetivos (paramétricos) entre la fase 1 y 2 se analizará mediante pruebas t pareadas. La interpretación de 6MWT incluirá tanto diferencias absolutas como diferencias porcentuales.