Bruken av intranasal fentanyl for behandling av dyspné ved kongestiv hjertesvikt: en prospektiv prøvelse

Klinisk spørsmål og hypotese Hos pasienter med kongestiv hjertesvikt som opplever episodisk aktivitetsindusert dyspné (incidens dyspné), vil administrering av intranasal fentanyl-preaktivitet resultere i subjektiv bedring av dyspné og objektiv forbedring av funksjonsevne? Vil det være bivirkninger av denne behandlingen?

Vi forventer at preaktivitetsbehandling med intranasal fentanyl vil resultere i både subjektive forbedringer i dyspnévurderinger samt økt måling av funksjonskapasitet. Vi mistenker også at denne behandlingen ikke vil øke pasientens opplevde bivirkninger.

Studiemål Hovedformålet med denne studien er å undersøke sikkerheten og effektiviteten til fentanyl ved behandling av dyspné.

Studiedesign Studiedesignet vil være en cross-over-studie med minimum en times utvaskingsperiode.

Deltakelse i denne studien vil vare i 2 timer over 1-2 dager.

Primære endepunkter

• Gangavstand fra 6MWT

Sekundære endepunkter

• Subjektiv vurdering av dyspné og bivirkninger
• Hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og deltakernes generelle utseende.

Prøvestørrelse Vi håper å studere 20 pasienter. Gitt mangelen på data så langt, er det ikke mulig å statistisk beregne riktig effekt for denne studien, og 20 pasienter er en tilnærming basert på klinisk erfaring.

Det er ikke nok data tilgjengelig for øyeblikket til at vår statistiker kan finne en effektberegning som eliminerer type 1 og 2 feil. Basert på anekdotiske bevis og erfaring med denne medisinen i klinisk setting, har vi anslått at antallet som trengs for å bestemme en klinisk relevant forskjell sannsynligvis er rundt 20.

Pasientpopulasjon Vi vil studere bruken av fentanyl hos pasienter i alderen 18 år eller eldre, av begge kjønn, med enten diagnosen NYHA klasse 3 eller 4 hjertesvikt.

Inklusjonskriterier

• Pasienter må oppleve aktivitetsindusert tilfeldig dyspné uten reversible årsaker. De ville ha kontrollert bakgrunnsdyspné uten opioider.
• Pasienter må være fysisk i stand til å bevege seg trygt for å fullføre 6MWT (kan ha mobilitetsutstyr og kan bruke foreskrevet forstudie med oksygentilskudd).

Eksklusjonskriterier

• Pasienter som av en eller annen grunn ikke er i stand til å utføre 6MWT eller som har kontraindikasjoner for å utføre 6MWT
• Pasienter som har anatomiske patologier som ville gjøre intranasal administrering umulig
• Pasienter med kjent allergi/sensitivitet overfor fentanyl/sufentanil

Tilbaketrekkingskriterier Deltakerne kan frivillig trekke seg fra studien når som helst de føler seg ukomfortable med protokollen. De vil også bli trukket tilbake hvis de opplever brystsmerter, hjertebank, synkope, presynkope eller forverret dyspné. Objektivt sett vil de bli trukket tilbake hvis blodtrykket faller under 90/50, hjertefrekvensen faller under 60 eller stiger over 100, hvis oksygenmetningen faller under 90 %, eller hvis respirasjonsfrekvensen faller under 8 eller stiger over 20. Hvis noen av: oksygenmetning, blodtrykk eller respirasjonsfrekvens faller under cut-off-punktet og ikke kommer seg innen 5 minutter etter hvile, vil motgiften Naloxone administreres med en subkutan injeksjon. Forsøket kan stoppes tidlig dersom behandlingsarmen statistisk viser overlegenhet eller økt skade.

Behandling av forsøkspersoner Alle pasienter vil gjøre gangtesten med og uten fentanyl. De vil bli bedt om å fortsette med gjeldende medisiner som tidligere er foreskrevet og ikke gjøre noen endringer i medisinene sine. Skulle de gå på medisiner mot dyspné som diuretika, bronkodilatatorer, inhalerte steroider, kontinuerlig oksygen, opioider osv., skal de fortsettes.

Før den første gangtesten vil pasienten bli bedt om å vurdere sin baseline dyspné, somnolens, angst, smerte og kvalme ved å bruke ESAS VAS-skalaen. Forskerteamet vil registrere baseline hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og beskrive pasientens generelle utseende. Pasienten vil fullføre 6MWT under passende veiledning fra vårt forskningsteam.

Forskerteamet vil re-måle studiepasientens hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og beskrive deres generelle utseende for sammenligning med baseline. Eventuelle andre bivirkninger eller symptomer vil bli registrert. Disse tiltakene vil bli gjentatt 10 minutter og 20 minutter etter 6MWT for å dokumentere eventuell oppløsning av symptomene etter aktivitet. Etter 6MWT vil behandling for dyspné bli gitt om nødvendig. Pasienten vil også endre sin dyspné, somnolens, angst, smerte og kvalme ved å bruke ESAS VAS-skalaen for et objektivt mål.

Etter minimum 1 time (utvaskingsperiode) går de videre til andre fase av testen.

For den andre fasen vil pasienten igjen bli bedt om å vurdere sin baseline dyspné, somnolens, angstsmerter og kvalme ved å bruke ESAS VAS-skalaen. Dette for å sikre konsistens mellom grunntiltakene deres. Forskerteamet vil registrere sine objektive mål som angitt ovenfor. Pasientene vil deretter få fentanylbehandling og 6MWT vil bli gjentatt.

Pasienter vil bli administrert en spray på 50 mcg fentanyl intranasalt som foreslått som det første titreringstrinnet som er skissert i Incident Pain and Dyspnea-protokollen, utviklet av Winnipeg Regional Health Authority Palliative Care Program (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Etter 6MWT vil pasienten igjen bli bedt om å vurdere sin baseline dyspné, somnolens, angst og kvalme ved å bruke ESAS VAS-skalaen. Forskerteamet vil fullføre og registrere objektive målinger. Som i fase 1 vil disse tiltakene bli gjentatt 10 minutter og 20 minutter etter 6MWT for å dokumentere eventuell oppløsning av symptomer etter aktivitet.

Vurdering av effekt Ved å samle inn data på tidspunktene beskrevet ovenfor, vil vi kunne sammenligne gjennomsnittlige grunnlinjesymptomer med anstrengelsesinduserte symptomer. Viktigst av alt vil dataene tillate oss å sammenligne forskjellen i subjektive symptomer mellom pre-anstrengelsesbehandling med intranasal fentanyl med symptomer uten pre-anstrengelsesbehandling. Ved å bruke 6MWT ville vi objektivt kunne vurdere enhver endring i studiepasientens gangavstand, noe som ville representere en endring i deres funksjonelle kapasitet.

Vurdering av sikkerhetspasienter vil bli overvåket med en subjektiv symptomvurderingsskala (ESAS) og også med overvåking av vitale tegn. Hvis det oppstår uønskede hendelser, vil pasientene bli overvåket av forskningssykepleieren med vitale tegn tatt hvert 5. minutt til pasienten setter seg. Dersom pasienten ikke slår seg til ro innen 5 minutter, noe som fremgår av en forbedring av vitale tegn og/eller subjektiv rapport, vil forskningssykepleieren avgjøre om nalokson skal administreres. Dersom nalokson ikke er indisert, eller pasienten ikke blir bedre ved administrering av nalokson, vil forskningssykepleieren rapportere pasientens tilstand til pasientens primærsykepleier med ansvar for hans/hennes omsorg på avdelingen. Forskningssykepleieren vil videre bistå primærsykepleieren med å gi standard medisinsk behandling til deltakeren etter behov. Hvis nalokson administreres, vil forskningssykepleieren informere primæravdelingssykepleieren og vil fortsette å overvåke pasienten med vitale tegn hvert 5. minutt i en time. Etter at en time har gått, forventes studiemedisinen å ha fjernet fra deltakernes kropp, og eventuelle uløste bivirkninger vil bli håndtert i henhold til standard medisinsk praksis av avdelingsleger og sykepleiere. Alle uønskede hendelser vil bli dokumentert. Alle alvorlige uønskede hendelser (som representerer en betydelig helsefare for deltakeren) vil bli gjennomgått av den medisinske monitoren og rapportert til sponsoren og University of Manitoba Research Ethics Board og Health Canada tilsvarende.

Statistisk analyse Sammenligning av subjektive rangeringsdata (ikke-parametrisk) mellom fase 1 og fase 2 vil bli analysert ved hjelp av Wilcoxin rangsumtest. Sammenligning av objektive numeriske data (parametrisk) mellom fase 1 og 2 vil bli analysert ved bruk av parede t-tester. 6MWT-tolkningen vil inkludere både absolutte forskjeller og prosentvise forskjeller.