Die Verwendung von intranasalem Fentanyl zur Behandlung von auftretender Dyspnoe bei kongestiver Herzinsuffizienz: Eine prospektive Studie

Klinische Fragestellung und Hypothese Wird bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, bei denen eine episodische aktivitätsinduzierte Dyspnoe (vorfallige Dyspnoe) auftritt, die Verabreichung einer intranasalen Fentanyl-Vorbehandlung zu einer subjektiven Verbesserung der Dyspnoe und einer objektiven Verbesserung der Funktionsfähigkeit führen? Wird es Nebenwirkungen von dieser Behandlung geben?

Wir erwarten, dass die Behandlung vor der Aktivität mit intranasalem Fentanyl sowohl zu subjektiven Verbesserungen der Dyspnoe-Bewertungen als auch zu einer verbesserten Messung der funktionellen Kapazität führen wird. Wir vermuten auch, dass diese Behandlung die erlebten Nebenwirkungen des Patienten nicht verstärken wird.

Studienziel Das primäre Ziel dieser Studie ist die Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von Fentanyl bei der Behandlung von auftretender Dyspnoe.

Studiendesign Das Studiendesign ist eine Crossover-Studie mit einer Auswaschphase von mindestens einer Stunde.

Die Teilnahme an dieser Studie dauert 2 Stunden über 1-2 Tage.

Primäre Endpunkte

• Zu Fuß vom 6MWT

Sekundäre Endpunkte

• Subjektive Bewertung von Atemnot und Nebenwirkungen
• Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und das allgemeine Erscheinungsbild der Teilnehmer.

Stichprobengröße Wir hoffen, 20 Patienten untersuchen zu können. Angesichts des Mangels an Daten ist es bisher nicht möglich, die angemessene Power für diese Studie statistisch zu berechnen, und 20 Patienten sind eine Annäherung basierend auf klinischer Erfahrung.

Derzeit sind nicht genügend Daten für unseren Statistiker verfügbar, um eine Power-Berechnung zu finden, die Fehler vom Typ 1 und 2 eliminiert. Basierend auf anekdotischen Beweisen und Erfahrungen mit diesem Medikament im klinischen Umfeld haben wir geschätzt, dass die Zahl, die benötigt wird, um einen klinisch relevanten Unterschied festzustellen, wahrscheinlich bei etwa 20 liegt.

Patientenpopulation Wir werden die Anwendung von Fentanyl bei Patienten ab 18 Jahren jeden Geschlechts mit der Diagnose einer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse 3 oder 4 untersuchen.

Einschlusskriterien

• Die Patienten müssen an aktivitätsinduzierter Dyspnoe ohne reversible Ursachen leiden. Sie hätten die Hintergrunddyspnoe ohne Opioide kontrolliert.
• Die Patienten müssen körperlich in der Lage sein, sicher zu gehen, um den 6MGT abzuschließen (können über Mobilitätshilfen verfügen und vor der Studie verschriebenen zusätzlichen Sauerstoff verwenden).

Ausschlusskriterien

• Patienten, die aus irgendeinem Grund nicht in der Lage sind, den 6-MGT durchzuführen, oder die Kontraindikationen für die Durchführung des 6-MGT haben
• Patienten mit anatomischen Pathologien, die eine intranasale Verabreichung unmöglich machen würden
• Patienten mit bekannten Allergien/Empfindlichkeiten gegen Fentanyl/Sufentanil

Abbruchkriterien Die Teilnehmer können jederzeit freiwillig von der Studie zurücktreten, wenn sie sich mit dem Protokoll unwohl fühlen. Sie werden auch abgesetzt, wenn sie Brustschmerzen, Herzklopfen, Synkopen, Präsynkopen oder sich verschlechternde Dyspnoe verspüren. Objektiv werden sie abgesetzt, wenn der Blutdruck unter 90/50 fällt, die Herzfrequenz unter 60 fällt oder über 100 steigt, wenn die Sauerstoffsättigung unter 90 % fällt oder wenn die Atemfrequenz unter 8 fällt oder über 20 steigt. Wenn Sauerstoffsättigung, Blutdruck oder Atemfrequenz unter den Schwellenwert fallen und sich nicht innerhalb von 5 Minuten nach Ruhe erholen, wird das Gegenmittel Naloxon mit einer subkutanen Injektion verabreicht. Die Studie kann vorzeitig beendet werden, wenn der Behandlungsarm statistisch eine Überlegenheit oder einen erhöhten Schaden zeigt.

Behandlung der Probanden Alle Patienten werden den Gehtest mit und ohne Fentanyl durchführen. Sie werden angewiesen, alle aktuellen Medikamente, die zuvor verschrieben wurden, fortzusetzen und keine Änderungen an ihren Medikamenten vorzunehmen. Sollten sie Medikamente gegen Dyspnoe wie Diuretika, Bronchodilatatoren, inhalative Steroide, Dauersauerstoff, Opioide usw. einnehmen, müssen sie fortgesetzt werden.

Vor dem ersten Gehtest wird der Patient gebeten, anhand der ESAS-VAS-Skala seine Ausgangswerte für Dyspnoe, Somnolenz, Angst, Schmerz und Übelkeit zu bewerten. Das Forschungsteam zeichnet die Ausgangsherzfrequenz, die Atemfrequenz und die Sauerstoffsättigung auf und beschreibt das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten. Der Patient wird den 6MGT unter angemessener Aufsicht unseres Forschungsteams absolvieren.

Das Forschungsteam wird die Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung des Studienpatienten erneut messen und sein allgemeines Erscheinungsbild zum Vergleich mit dem Ausgangswert beschreiben. Alle anderen unerwünschten Wirkungen oder Symptome werden aufgezeichnet. Diese Messungen werden 10 Minuten und 20 Minuten nach dem 6. MWT wiederholt, um das Abklingen der Symptome nach der Aktivität zu dokumentieren. Nach dem 6MGT wird bei Bedarf eine Behandlung der Dyspnoe durchgeführt. Der Patient wird auch seine Dyspnoe, Somnolenz, Angst, Schmerzen und Übelkeit neu bewerten, indem er die ESAS-VAS-Skala für ein objektives Maß verwendet.

Nach mindestens 1 Stunde (Auswaschphase) gehen sie in die zweite Phase des Tests über.

Für die zweite Phase wird der Patient erneut gebeten, seine Ausgangsdyspnoe, Somnolenz, Angstschmerzen und Übelkeit anhand der ESAS-VAS-Skala zu bewerten. Dadurch soll die Konsistenz ihrer Basismaße sichergestellt werden. Das Forschungsteam wird seine objektiven Maßnahmen wie oben angegeben aufzeichnen. Die Patienten erhalten dann die Fentanyl-Behandlung und der 6MGT wird wiederholt.

Den Patienten würde ein Spray mit 50 µg Fentanyl intranasal verabreicht werden, wie als erster Titrationsschritt vorgeschlagen, der im Incident Pain and Dyspnoe Protocol beschrieben ist, das vom Palliative Care Program der Winnipeg Regional Health Authority entwickelt wurde (http://palliative.info/IncidentPain.htm). .

Nach dem 6MGT wird der Patient erneut gebeten, seine Ausgangsdyspnoe, Somnolenz, Angst und Übelkeit anhand der ESAS-VAS-Skala zu bewerten. Das Forschungsteam wird objektive Messungen durchführen und aufzeichnen. Wie in Phase 1 werden diese Maßnahmen 10 Minuten und 20 Minuten nach dem 6. MWT wiederholt, um jegliche Auflösung der Symptome nach der Aktivität zu dokumentieren.

Beurteilung der Wirksamkeit Durch das Sammeln von Daten zu den oben beschriebenen Zeitpunkten werden wir in der Lage sein, die gemittelten Ausgangssymptome mit durch Anstrengung verursachten Symptomen zu vergleichen. Am wichtigsten ist, dass die Daten es uns ermöglichen, den Unterschied in den subjektiven Symptomen zwischen der Behandlung mit intranasalem Fentanyl vor der Belastung und den Symptomen ohne Behandlung vor der Belastung zu vergleichen. Mit dem 6MWT wären wir in der Lage, jede Änderung der Gehstrecke des Studienpatienten objektiv zu beurteilen, was eine Änderung seiner Funktionsfähigkeit darstellen würde.

Bewertung der Sicherheit Die Patienten werden mit einer subjektiven Symptombewertungsskala (ESAS) und auch mit Vitalfunktionsüberwachung überwacht. Wenn unerwünschte Ereignisse auftreten, werden die Patienten von der Forschungskrankenschwester überwacht, wobei alle 5 Minuten die Vitalfunktionen gemessen werden, bis sich der Patient beruhigt hat. Wenn sich der Patient nicht innerhalb von 5 Minuten beruhigt, was durch eine Verbesserung der Vitalzeichen und/oder einen subjektiven Bericht belegt wird, entscheidet die Forschungskrankenschwester, ob Naloxon verabreicht werden sollte. Wenn Naloxon nicht indiziert ist oder sich der Zustand des Patienten durch die Verabreichung von Naloxon nicht bessert, wird die Forschungspflegekraft den Zustand des Patienten der für seine/ihre Pflege auf der Station zuständigen primären Pflegekraft des Patienten melden. Die Forschungskrankenschwester unterstützt die Hauptkrankenschwester bei Bedarf bei der Bereitstellung der medizinischen Standardversorgung für den Teilnehmer. Wenn Naloxon verabreicht wird, informiert die wissenschaftliche Krankenschwester die Krankenschwester der Primärstation und überwacht den Patienten eine Stunde lang alle 5 Minuten auf Vitalzeichen. Nach Ablauf einer Stunde wird davon ausgegangen, dass die Studienmedikation aus dem Körper des Teilnehmers ausgeschieden ist, und alle nicht behobenen Nebenwirkungen werden gemäß der medizinischen Standardpraxis von den Ärzten und Krankenschwestern der Station behandelt. Alle unerwünschten Ereignisse werden dokumentiert. Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (die eine erhebliche Gesundheitsgefährdung für den Teilnehmer darstellen) werden vom medizinischen Monitor überprüft und dem Sponsor und dem Research Ethics Board der University of Manitoba und Health Canada entsprechend gemeldet.

Statistische Analyse Der Vergleich subjektiver Rangdaten (nichtparametrisch) zwischen Phase 1 und Phase 2 wird unter Verwendung des Wilcoxin-Rangsummentests analysiert. Der Vergleich objektiver numerischer Daten (parametrisch) zwischen Phase 1 und 2 wird unter Verwendung von gepaarten t-Tests analysiert. Die 6MWT-Interpretation umfasst sowohl absolute Differenzen als auch prozentuale Differenzen.