Использование интраназального фентанила для лечения эпизодической одышки при застойной сердечной недостаточности: проспективное исследование

Клинический вопрос и гипотеза У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, которые испытывают эпизодическую одышку, вызванную физической нагрузкой (инцидентная одышка), приведет ли введение интраназального фентанила до действия к субъективному уменьшению одышки и объективному улучшению функциональной способности? Будут ли побочные эффекты от этого лечения?

Мы ожидаем, что лечение интраназальным фентанилом перед физической активностью приведет как к субъективным улучшениям показателей одышки, так и к увеличению измерения функциональных возможностей. Мы также подозреваем, что это лечение не усугубит побочные эффекты, испытываемые пациентом.

Цель исследования Основной целью данного исследования является изучение безопасности и эффективности фентанила при лечении возникшей одышки.

Дизайн исследования Дизайн исследования будет перекрестным исследованием с периодом вымывания не менее одного часа.

Участие в этом исследовании будет в течение 2 часов в течение 1-2 дней.

Основные конечные точки

• Пешком от 6MWT

Дополнительные конечные точки

• Субъективная оценка одышки и побочных эффектов
• Частота сердечных сокращений, частота дыхания, насыщение кислородом и общий вид участников.

Размер выборки Мы надеемся изучить 20 пациентов. Учитывая нехватку данных на данный момент, невозможно статистически рассчитать соответствующую мощность для этого исследования, и 20 пациентов являются приближением, основанным на клиническом опыте.

В настоящее время у нашего статистика недостаточно данных, чтобы найти расчет мощности, который устраняет ошибки типа 1 и 2. Основываясь на неофициальных данных и опыте применения этого препарата в клинических условиях, мы подсчитали, что число, необходимое для определения клинически значимой разницы, вероятно, составляет около 20.

Популяция пациентов Мы изучим применение фентанила у пациентов в возрасте 18 лет и старше, любого пола, с диагнозом сердечной недостаточности класса NYHA 3 или 4.

Критерии включения

• Пациенты должны испытывать одышку, вызванную физической активностью, без обратимых причин. Они бы контролировали фоновую одышку без опиоидов.
• Пациенты должны быть физически способны безопасно передвигаться, чтобы завершить 6MWT (могут иметь приспособления для передвижения и могут использовать дополнительный кислород, прописанный перед исследованием).

Критерий исключения

• Пациенты, которые не могут выполнить 6MWT по какой-либо причине или имеют противопоказания к выполнению 6MWT
• Пациенты с анатомическими патологиями, делающими интраназальное введение невозможным.
• Пациенты с известной аллергией/чувствительностью к фентанилу/суфентанилу

Критерии выхода Участники могут добровольно выйти из исследования в любое время, когда они почувствуют себя некомфортно в связи с протоколом. Они также будут отозваны, если у них возникнет боль в груди, сердцебиение, обмороки, предобморочные состояния или усиление одышки. Объективно их отменят, если артериальное давление упадет ниже 90/50, частота сердечных сокращений упадет ниже 60 или поднимется выше 100, если сатурация кислорода упадет ниже 90%, или если частота дыхания упадет ниже 8 или поднимется выше 20. Если какой-либо из следующих параметров: насыщение кислородом, артериальное давление или частота дыхания падают ниже точки отсечения и не восстанавливаются в течение 5 минут отдыха, антидот, налоксон, вводят подкожно. Исследование может быть остановлено досрочно, если группа лечения статистически демонстрирует превосходство или повышенный вред.

Лечение субъектов Все пациенты должны пройти тест ходьбы с фентанилом и без него. Им будет дано указание продолжать принимать любые текущие лекарства, которые были назначены ранее, и не вносить никаких изменений в свои лекарства. Если они принимают какие-либо лекарства от одышки, такие как диуретики, бронходилататоры, ингаляционные стероиды, непрерывный кислород, опиоиды и т. д., их следует продолжать.

Перед первым тестом с ходьбой пациента попросят оценить свои исходные показатели одышки, сонливости, беспокойства, боли и тошноты по шкале ВАШ ESAS. Исследовательская группа будет записывать исходную частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, насыщение кислородом и описывать общий вид пациента. Пациент завершит 6MWT под соответствующим наблюдением нашей исследовательской группы.

Исследовательская группа повторно измерит частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, насыщение кислородом и опишет их общий вид для сравнения с исходным уровнем. Любые другие побочные эффекты или симптомы будут зарегистрированы. Эти меры будут повторяться через 10 минут и 20 минут после 6MWT, чтобы задокументировать любое исчезновение симптомов после активности. После 6MWT при необходимости будет предоставлено лечение одышки. Пациент также переоценит свою одышку, сонливость, беспокойство, боль и тошноту, используя шкалу ESAS VAS для объективного измерения.

Минимум через 1 час (период вымывания) они переходят ко второй фазе теста.

На втором этапе пациента снова попросят оценить исходную одышку, сонливость, тревожную боль и тошноту с использованием шкалы ВАШ ESAS. Это необходимо для обеспечения согласованности между их базовыми показателями. Исследовательская группа запишет свои объективные показатели, как указано выше. Затем пациентам будет назначено лечение фентанилом, а 6MWT будет повторена.

Пациентам будет вводиться спрей 50 мкг фентанила интраназально, как это предлагается в качестве первого шага титрования, изложенного в протоколе «Инцидентная боль и одышка», разработанном Программой паллиативной помощи Виннипегского регионального управления здравоохранения (http://palliative.info/IncidentPain.htm). .

После 6MWT пациента снова попросят оценить свои исходные показатели одышки, сонливости, беспокойства и тошноты с использованием шкалы ВАШ ESAS. Исследовательская группа завершит и запишет объективные измерения. Как и в фазе 1, эти измерения будут повторяться через 10 и 20 минут после 6MWT, чтобы задокументировать любое исчезновение симптомов после активности.

Оценка эффективности Собирая данные в моменты времени, описанные выше, мы сможем сравнить усредненные исходные симптомы с симптомами, вызванными физической нагрузкой. Самое главное, данные позволят нам сравнить разницу в субъективных симптомах между лечением до нагрузки интраназальным фентанилом и симптомами без лечения до нагрузки. Используя 6MWT, мы могли бы объективно оценить любое изменение расстояния ходьбы исследуемого пациента, которое будет отражать изменение его функциональной способности.

Оценка безопасности Пациентов будут контролировать с помощью шкалы субъективной оценки симптомов (ESAS), а также с помощью мониторинга основных показателей жизнедеятельности. В случае возникновения нежелательных явлений медсестра-исследователь будет наблюдать за пациентами, измеряя показатели жизненно важных функций каждые 5 минут, пока пациент не успокоится. Если пациент не успокаивается в течение 5 минут, о чем свидетельствует улучшение основных показателей жизнедеятельности и/или субъективный отчет, медсестра-исследователь решает, следует ли ввести налоксон. Если налоксон не показан или состояние пациента не улучшается после введения налоксона, медсестра-исследователь сообщит о состоянии пациента главной медсестре, отвечающей за его/ее уход в отделении. Медсестра-исследователь будет также помогать основной медсестре в оказании стандартной медицинской помощи участнику по мере необходимости. Если вводится налоксон, медсестра-исследователь информирует об этом медсестру первичного отделения и будет продолжать наблюдать за состоянием здоровья пациента каждые 5 минут в течение часа. Ожидается, что по прошествии часа исследуемое лекарство будет выведено из организма участников, а любые неустраненные побочные эффекты будут лечиться в соответствии со стандартной медицинской практикой врачами отделения и медсестрами. Все нежелательные явления будут задокументированы. Все серьезные нежелательные явления (представляющие серьезную опасность для здоровья участника) будут рассмотрены медицинским наблюдателем и доведены до сведения спонсора и Совета по этике исследований Университета Манитобы и Министерства здравоохранения Канады соответственно.

Статистический анализ Сравнение субъективных ранговых данных (непараметрических) между фазами 1 и 2 будет проанализировано с использованием критерия суммы рангов Уилкоксина. Сравнение объективных числовых данных (параметрических) между фазами 1 и 2 будет проанализировано с использованием парных t-тестов. Интерпретация 6MWT будет включать как абсолютные, так и процентные различия.