Zastosowanie donosowego fentanylu w leczeniu incydentalnej duszności w zastoinowej niewydolności serca: badanie prospektywne

Pytanie i hipoteza kliniczna U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, u których występuje epizodyczna duszność wywołana czynnością (duszność incydentalna), czy podanie donosowego preaktywnego fentanylu spowoduje subiektywną poprawę duszności i obiektywną poprawę wydolności funkcjonalnej? Czy będą skutki uboczne tego leczenia?

Oczekujemy, że leczenie fentanylem podawanym donosowo przed aktywnością spowoduje zarówno subiektywną poprawę oceny duszności, jak i zwiększenie pomiaru wydolności funkcjonalnej. Podejrzewamy również, że to leczenie nie zwiększy odczuwanych przez pacjenta skutków ubocznych.

Cel badania Głównym celem tego badania jest zbadanie bezpieczeństwa i skuteczności fentanylu w leczeniu epizodycznej duszności.

Projekt badania Projekt badania będzie badaniem krzyżowym z co najmniej jednogodzinnym okresem wypłukiwania.

Udział w tym badaniu będzie trwał 2 godziny przez 1-2 dni.

Podstawowe punkty końcowe

• Odległość od 6MWT

drugorzędowe punkty końcowe

• Subiektywna ocena duszności i działań niepożądanych
• Tętno, częstość oddechów, nasycenie tlenem i ogólny wygląd uczestników.

Wielkość próby Mamy nadzieję zbadać 20 pacjentów. Biorąc pod uwagę dotychczasową niedostatek danych, nie jest możliwe statystyczne obliczenie odpowiedniej mocy dla tego badania, a 20 pacjentów to przybliżenie oparte na doświadczeniu klinicznym.

Nasz statystyk nie ma obecnie wystarczających danych, aby znaleźć obliczenie mocy, które eliminuje błąd typu 1 i 2. W oparciu o niepotwierdzone dowody i doświadczenia z tym lekiem w warunkach klinicznych oszacowaliśmy, że liczba potrzebna do ustalenia klinicznie istotnej różnicy wynosi prawdopodobnie około 20.

Populacja pacjentów Zbadamy zastosowanie fentanylu u pacjentów w wieku 18 lat lub starszych, każdej płci, z rozpoznaniem niewydolności serca 3. lub 4. klasy NYHA.

Kryteria przyjęcia

• Pacjenci muszą doświadczać incydentalnej duszności wywołanej aktywnością bez odwracalnych przyczyn. Kontrolowaliby duszność tła bez opioidów.
• Pacjenci muszą być fizycznie zdolni do bezpiecznego poruszania się, aby ukończyć 6MWT (mogą mieć urządzenia ułatwiające poruszanie się i mogą korzystać z dodatkowego tlenu przepisanego przed badaniem).

Kryteria wyłączenia

• Pacjenci, którzy z jakichkolwiek przyczyn nie mogą wykonać 6MWT lub mają przeciwwskazania do wykonania 6MWT
• Pacjenci z patologiami anatomicznymi uniemożliwiającymi podanie donosowe
• Pacjenci ze znaną alergią/wrażliwością na fentanyl/sufentanyl

Kryteria wycofania Uczestnicy mogą dobrowolnie wycofać się z badania w dowolnym momencie, gdy czują się nieswojo z protokołem. Zostaną również wycofani, jeśli wystąpią bóle w klatce piersiowej, kołatanie serca, omdlenie, stan przedomdleniowy lub nasilenie duszności. Obiektywnie rzecz biorąc, zostaną wycofane, jeśli ciśnienie krwi spadnie poniżej 90/50, tętno spadnie poniżej 60 lub wzrośnie powyżej 100, jeśli nasycenie tlenem spadnie poniżej 90% lub jeśli częstość oddechów spadnie poniżej 8 lub wzrośnie powyżej 20. Jeśli którykolwiek z: wysycenia tlenem, ciśnienia krwi lub częstości oddechów spadnie poniżej punktu odcięcia i nie wróci do normy w ciągu 5 minut odpoczynku, antidotum, Nalokson, zostanie podane we wstrzyknięciu podskórnym. Badanie może zostać przerwane wcześniej, jeśli grupa leczona statystycznie wykaże wyższość lub zwiększoną szkodę.

Leczenie pacjentów Wszyscy pacjenci wykonają test marszu z i bez fentanylu. Zostaną poinstruowani, aby kontynuować przyjmowanie dotychczasowych leków, które zostały wcześniej przepisane i aby nie wprowadzać żadnych zmian w swoich lekach. Jeśli przyjmują jakiekolwiek leki na duszność, takie jak diuretyki, leki rozszerzające oskrzela, sterydy wziewne, ciągły tlen, opioidy itp., mają być kontynuowane.

Przed pierwszym testem marszu pacjent zostanie poproszony o ocenę wyjściowej duszności, senności, niepokoju, bólu i nudności za pomocą skali ESAS VAS. Zespół badawczy zarejestruje wyjściowe tętno, częstość oddechów, wysycenie tlenem i opisze ogólny wygląd pacjenta. Pacjent ukończy 6MWT pod odpowiednim nadzorem naszego zespołu badawczego.

Zespół badawczy ponownie zmierzy częstość akcji serca, częstość oddechów, wysycenie tlenem badanego pacjenta i opisze jego ogólny wygląd w celu porównania z wartością wyjściową. Wszelkie inne działania niepożądane lub objawy zostaną odnotowane. Pomiary te zostaną powtórzone po 10 i 20 minutach po 6MWT, aby udokumentować ustąpienie objawów po aktywności. Po 6MWT w razie potrzeby zapewnione zostanie leczenie duszności. Pacjent będzie również ponownie oceniał duszność, senność, niepokój, ból i nudności za pomocą skali ESAS VAS jako obiektywnej miary.

Po minimum 1 godzinie (okres wymywania) przejdą do drugiej fazy testu.

W drugiej fazie pacjent zostanie ponownie poproszony o ocenę wyjściowej duszności, senności, lęku, bólu i nudności za pomocą skali ESAS VAS. Ma to na celu zapewnienie spójności między ich podstawowymi środkami. Zespół badawczy zarejestruje swoje obiektywne pomiary, jak podano powyżej. Następnie pacjenci otrzymają leczenie fentanylem i powtórzy się 6MWT.

Pacjentom podawano donosowo spray zawierający 50 mcg fentanylu, zgodnie z sugestią pierwszego etapu miareczkowania opisanego w protokole Incident Pain and Dyspnea, opracowanym przez program opieki paliatywnej Regionalnego Urzędu ds. Zdrowia w Winnipeg (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Po 6MWT pacjent zostanie ponownie poproszony o ocenę wyjściowej duszności, senności, niepokoju i nudności za pomocą skali ESAS VAS. Zespół badawczy wykona i zarejestruje obiektywne pomiary. Podobnie jak w fazie 1, pomiary te zostaną powtórzone po 10 i 20 minutach po 6MWT, aby udokumentować ustąpienie objawów po aktywności.

Ocena skuteczności Zbierając dane w punktach czasowych opisanych powyżej, będziemy w stanie porównać uśrednione objawy wyjściowe z objawami wywołanymi wysiłkiem. Co najważniejsze, dane pozwolą nam porównać różnicę w subiektywnych objawach między leczeniem przedwysiłkowym fentanylem podawanym donosowo z objawami bez leczenia przedwysiłkowego. Korzystając z 6MWT, bylibyśmy w stanie obiektywnie ocenić każdą zmianę odległości chodu badanego pacjenta, co oznaczałoby zmianę jego wydolności funkcjonalnej.

Ocena bezpieczeństwa Pacjenci będą monitorowani za pomocą skali subiektywnej oceny objawów (ESAS), a także za pomocą monitorowania parametrów życiowych. Jeśli wystąpią zdarzenia niepożądane, pacjenci będą monitorowani przez pielęgniarkę badawczą, a parametry życiowe będą mierzone co 5 minut, aż pacjent się uspokoi. Jeżeli stan pacjenta nie ustabilizuje się w ciągu 5 minut, czego dowodzi poprawa parametrów życiowych i/lub ocena subiektywna, pielęgniarka badawcza zdecyduje, czy należy podać nalokson. Jeżeli nalokson nie jest wskazany lub stan pacjenta nie ulega poprawie po podaniu naloksonu, pielęgniarka badawcza zgłosi stan pacjenta pielęgniarce podstawowej opieki nad pacjentem na oddziale. Pielęgniarka badawcza będzie dodatkowo pomagać pielęgniarce podstawowej w zapewnieniu uczestnikowi standardowej opieki medycznej, jeśli to konieczne. W przypadku podania naloksonu pielęgniarka badawcza poinformuje o tym pielęgniarkę oddziału podstawowego i będzie kontynuować monitorowanie pacjenta pod kątem czynności życiowych co 5 minut przez godzinę. Oczekuje się, że po upływie godziny badany lek zostanie usunięty z organizmu uczestnika, a wszelkie nierozwiązane działania niepożądane będą leczone zgodnie ze standardową praktyką medyczną przez lekarzy oddziału i pielęgniarki. Wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną udokumentowane. Wszystkie poważne zdarzenia niepożądane (stanowiące poważne zagrożenie dla zdrowia uczestnika) zostaną ocenione przez monitora medycznego i zgłoszone odpowiednio sponsorowi oraz Radzie ds. Etyki Badań Uniwersytetu w Manitobie i Health Canada.

Analiza statystyczna Porównanie subiektywnych danych rankingowych (nieparametrycznych) między fazą 1 a fazą 2 zostanie przeanalizowane przy użyciu testu sumy rang Wilcoxina. Porównanie obiektywnych danych liczbowych (parametrycznych) między fazą 1 i 2 zostanie przeanalizowane przy użyciu sparowanych testów t. Interpretacja 6MWT będzie uwzględniać zarówno różnice bezwzględne, jak i różnice procentowe.